Wie verschiedene Kategorien von hohem Cholesterinspiegel behandelt werden

In der jüngeren Vergangenheit war der Hauptgrund, warum Gesundheitsdienstleister eine Cholesterinbehandlung verschrieben, „hohe Cholesterinwerte“. Wenn Ihr Cholesterin-Bluttest als „zu hoch“ eingestuft wurde, würde Ihr Arzt wahrscheinlich eine Behandlung empfehlen – vielleicht mit Änderungen des Lebensstils, wie Ernährung und Bewegung, oder vielleicht mit einem von mehreren Arten von Medikamenten zur Senkung des Cholesterinspiegels.

Mehrere Jahre klinischer Forschung führten Experten jedoch zu dem Schluss, dass dies der falsche Ansatz war. 2013 wurden neue Leitlinien von einer Expertengruppe der American Heart Association und des American College of Cardiology veröffentlicht. Diese Richtlinien empfehlen einen völlig anderen Ansatz zur Behandlung von Cholesterin.

Heutzutage basieren Behandlungsempfehlungen nicht nur auf dem Cholesterinspiegel, sondern auf dem Gesamtniveau des kardiovaskulären Risikos. Der Cholesterinspiegel selbst wird berücksichtigt, aber nur als einer der vielen Faktoren, die das Herzrisiko bestimmen.

Wer muss behandelt werden?

Um es noch einmal zu wiederholen: Gemäß den Richtlinien von 2013 hängt es von Ihrem Gesamtrisiko für die Entwicklung einer Herz-Kreislauf-Erkrankung ab, ob Sie behandelt werden müssen. Während Ihr LDL-Cholesterinspiegel sicherlich zu diesem Risiko beiträgt, kann Ihr Risiko ziemlich hoch sein, unabhängig davon, ob der LDL-Spiegel erhöht ist oder nicht.

Das Abschätzen Ihres Gesamtrisikos bedeutet, dass Ihr Gesundheitsdienstleister Ihre Krankengeschichte, körperliche Untersuchung und, ja, Ihre Laborergebnisse berücksichtigen muss. Sobald dies erledigt ist, sollte Ihr Gesundheitsdienstleister Sie einer von fünf Risikokategorien zuordnen:

Kategorie 1

Sie gehören zu dieser Kategorie, wenn bei Ihnen bereits Atherosklerose bekannt ist, die ein klinisches Problem verursacht hat. Kategorie 1 umfasst Personen, die eines der folgenden hatten:

• Koronare Herzkrankheit (KHK), die zu Angina pectoris oder Myokardinfarkt (Herzinfarkt) geführt hat oder die eine Behandlung mit Stenting oder Bypass-Operation erfordert hat

• Schlaganfall
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Bauchaortenaneurysma

Kategorie 2

Kategorie 2 umfasst Personen mit einem LDL-Cholesterinspiegel von mehr als 189 mg/dL. Die meisten Menschen in Kategorie 2 haben eine der Formen der familiären Hypercholesterinämie. Bemerkenswerterweise ist dies die einzige Kategorie, in der eine Behandlung nur deshalb empfohlen wird, weil der Cholesterinspiegel „zu hoch“ ist.

Kategorie 3

Kategorie 3 umfasst Personen zwischen 40 und 75 Jahren, die an Diabetes leiden und nicht in die Kategorien 1 oder 2 fallen.

Kategorie 4

Kategorie 4 umfasst Personen, die keiner der ersten drei Kategorien angehören, deren kardiale Risikofaktoren sie jedoch einem hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen aussetzen. Dies sind insbesondere Menschen, deren geschätztes Risiko, in den nächsten 10 Jahren ein schweres kardiovaskuläres Ereignis (wie Herzinfarkt oder Schlaganfall) zu erleiden, mindestens 7,5 % beträgt. Um Ihr 10-Jahres-Risiko abzuschätzen, hat das NHLBI einen einfachen Online-Risikorechner bereitgestellt.

Kategorie 5

Kategorie 5 umfasst alle, die nicht in die ersten vier Kategorien passen. Diese Menschen haben ein geringes kardiovaskuläres Risiko und benötigen keine Behandlung.

Wer muss behandelt werden?

Jeder in den Kategorien 1 bis 4 hat ein hohes Risiko für signifikante kardiovaskuläre Probleme innerhalb weniger Jahre, und sie müssen aggressiv behandelt werden, um ihr Risiko zu reduzieren.

Behandlung

Die Leitlinien zu Cholesterin aus dem Jahr 2013 haben eine deutliche Verschiebung in Bezug auf die empfohlene Behandlung für Menschen in den Hochrisikokategorien bewirkt. Während ältere Richtlinien die Senkung des Cholesterinspiegels auf die Zielwerte der Behandlung betonten, tun dies die neuen Richtlinien nicht. Sie betonen vielmehr die Reduzierung des gesamten Herzrisikos, anstatt Zielcholesterinspiegel zu empfehlen. Diese Risikominderung basiert auf aggressiven Änderungen des Lebensstils und auf der Einnahme von Statinen.

Kontroverse um Kategorie 4

Menschen der Kategorien 1 bis 3 haben zweifellos ein sehr hohes Risiko, Herz-Kreislauf-Probleme zu entwickeln, und sie benötigen eindeutig eine aggressive Therapie, um dieses Risiko zu verringern. Kategorie 4 hingegen wurde eingerichtet, um diejenigen Personen zu finden, die ein erhöhtes Risiko haben, aber ein Risiko, das etwas geringer und weniger offensichtlich ist als in den ersten drei Kategorien. Die Definition, wer in Kategorie 4 einzuordnen ist, ist daher von Natur aus ein etwas willkürlicher Prozess und wird natürlich Kritik ausgesetzt sein.

Es gibt zwei allgemeine Arten von Kritik an Kategorie 4. Die erste behauptet, dass Kategorie 4 zu viele Menschen umfasst. Diese Kritiker weisen darauf hin, dass der vom NHLBI bereitgestellte Risikorechner viel Wert auf das Alter legt. Aus diesem Grund werden sich viele Menschen über 60 an oder sehr nahe an der Grenze von 7,5 % wiederfinden. Darüber hinaus, sagen diese Kritiker, ist das 10-Jahres-Risiko von 7,5 % selbst zu liberal. Therapieempfehlungen tendierten in der Vergangenheit eher zu einem Cutoff von 10 %. Die willkürliche Senkung der Behandlungsgrenze auf 7,5 %, sagen sie, fügt der Behandlungsliste „zu viele“ Menschen hinzu.

Die zweite Art von Kritik bezüglich Kategorie 4 behauptet wenig überraschend, dass nicht genügend Personen in die Behandlungsliste aufgenommen werden. Diese Kritiker weisen darauf hin, dass der Risikorechner des NHLBI nur diejenigen Risikofaktoren berücksichtigt, die in gut kontrollierten klinischen Studien „nachweislich“ signifikant zum kardiovaskulären Risiko beitragen: Alter, LDL- und HDL-Cholesterinspiegel, ob man derzeit Raucher ist, und ob man einen erhöhten systolischen Blutdruck hatte. Andere Risikofaktoren, die allgemein als wichtig gelten, aber derzeit nicht den strengen NHLBI-Standards für die Einbeziehung entsprechen, werden nicht berücksichtigt. Zu diesen Risikofaktoren gehören eine familiäre Vorgeschichte vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankungen, Rauchen in der Vorgeschichte, erhöhte CRP-Werte, eine sitzende Lebensweise und ein positiver Kalziumscan der Koronararterie. Wenn diese wichtigen Risikofaktoren einbezogen würden, würden viel mehr Menschen die Behandlungskriterien erfüllen.

Eine solche Kontroverse – ob Kategorie 4 zu viele oder zu wenige Personen umfasst – ist jeder Empfehlung inhärent, deren Grenzwert von einem Expertengremium willkürlich festgelegt wird.

Ob die Risikofaktoren einer Person ausreichen, um eine Behandlung zu rechtfertigen, sollte zumindest teilweise dem einzelnen Patienten und seinem Gesundheitsdienstleister überlassen bleiben. Wie viel Risiko ist ein Mensch bereit, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden? 7,5 %? 10 % Anderer Wert? Soll der NHLBI-Risikorechner für bare Münze genommen werden oder sollten zusätzliche Risikofaktoren bei der Behandlungsentscheidung berücksichtigt werden?

Es ist sicherlich angebracht, dass ein Expertengremium diesbezüglich Empfehlungen ausspricht. Aber für Fragen wie diese, die grundsätzlich von Einzelpersonen bestimmt werden sollten, sollten diese Empfehlungen nicht bindend sein. Die endgültige Entscheidung über die Behandlung sollte den einzelnen Gesundheitsdienstleistern und Patienten überlassen werden.