Wie funktioniert ein Selbstbehalt für Familien?

Ein aggregierter Selbstbehalt bezieht sich auf das System, das die meisten Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt (HDHPs) traditionell für Familienselbstbehalte verwendet haben. Es funktioniert anders als die üblicheren eingebetteten Selbstbehalte, die in Nicht-HDHP-Krankenversicherungen verwendet werden.

Schauen wir uns ihre Funktionsweise sowie einige Regeländerungen an, die zum Schutz der Verbraucher in Plänen mit Gesamtselbstbehalt implementiert wurden.

Änderungen, die 2016 wirksam wurden

Die kumulierten Selbstbehalte können weiterhin verwendet werden und werden im Folgenden detailliert beschrieben. Aber seit 2016 müssen alle Gesundheitspläne für Familien mit Höchstbeträgen aus eigener Tasche ausgestattet sein. Diese dürfen das individuelle Auslagenmaximum für dieses Jahr nicht überschreiten. Dies gilt für alle nicht-großmütterlichen Krankenversicherungen (und nicht-großmütterliche Krankenversicherungen; in vielen Bundesstaaten gibt es noch Großmütter-Gesundheitspläne). im Einzel- und Gruppenversicherungsmarkt.

Im Jahr 2021 beträgt der individuelle Höchstbetrag zum Beispiel 8.550 USD und im Jahr 2022 8.700 USD. Unabhängig davon, wie ein Plan seinen Selbstbehalt strukturiert, kann kein einzelnes Mitglied eines Familienplans im Jahr 2021 für mehr als 8.550 USD an Kosten für netzinterne gedeckte Ausgaben oder für mehr als 8.700 USD an netzintern gedeckten Ausgaben im Jahr 2022 verantwortlich sein.

Ein Krankenversicherungsplan kann also beispielsweise keinen Selbstbehalt von 10.000 US-Dollar haben. Ein Plan könnte zum Beispiel immer noch einen Selbstbehalt von 6.000 USD haben, da dieser niedriger ist als der individuelle Höchstbetrag.

Darüber hinaus können Pläne immer noch Familienselbstbehalte enthalten, die höher sind als der individuelle Höchstbetrag. Sie könnten aber nur erfüllt werden, wenn mehr als ein Familienmitglied Ansprüche hätte. Dies liegt daran, dass ein Plan nicht mehr verlangen kann, dass ein Familienmitglied einen gesamten Familienselbstbehalt abdeckt, der den individuellen Höchstbetrag überschreitet (der jedes Jahr von HHS festgelegt wird).

Lassen Sie uns in diesem Sinne einen Blick darauf werfen, wie aggregierte Selbstbehalte funktionieren.

Wie funktioniert ein aggregierter Selbstbehalt?

Bei einem Selbstbehalt für die gesamte Familie beginnt der Krankenversicherungsplan erst dann mit der Zahlung der nach Abzug der Selbstbeteiligung anfallenden Gesundheitskosten eines Familienmitglieds, wenn der gesamte Selbstbehalt der Familie beglichen wurde. Sobald der Familienselbstbehalt erfüllt ist, beginnt der Krankenversicherungsschutz für die ganze Familie.

Der Selbstbehalt kann auf zwei Arten beglichen werden:

1. Da jedes Familienmitglied Gesundheitsleistungen in Anspruch nimmt und bezahlt, wird der Betrag, den es für diese Leistungen aus eigener Tasche bezahlt, auf den Selbstbehalt der Familie angerechnet. Nachdem mehrere Familienmitglieder abzugsfähige Ausgaben bezahlt haben, erreicht die Summe dieser Ausgaben den gesamten abzugsfähigen Betrag. Der Krankenplan beginnt dann, die Gesundheitskosten der gesamten Familie zu bezahlen (entweder vollständig oder mit dem für den Plan geltenden Mitversicherungssplit nach Erfüllung des Selbstbehalts).
2. Ein Familienmitglied hat hohe Gesundheitsausgaben. Der Betrag, den er für diese Ausgaben aus eigener Tasche zahlt, ist groß genug, um den gesamten Selbstbehalt der Familie zu decken. Die Krankenversicherung beginnt dann, die Gesundheitskosten der gesamten Familie zu bezahlen, obwohl nur ein Familienmitglied etwas an den Selbstbehalt gezahlt hat.

Welche Ausgaben werden auf den Selbstbehalt der Familie angerechnet?

Die einzigen Ausgaben, die Ihr HDHP auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird, sind Ausgaben für versicherte Krankenversicherungsleistungen. Und wenn es sich bei dem Plan um eine HMO oder ein EPA handelt, müssen die Dienste wahrscheinlich von einem netzinternen medizinischen Anbieter bezogen werden, da diese Pläne im Allgemeinen keine medizinische Versorgung außerhalb des Netzes abdecken.

Wenn es sich bei dem Plan um einen PPO oder POS handelt, bietet er wahrscheinlich eine Abdeckung für die Pflege außerhalb des Netzwerks, jedoch mit einem höheren Selbstbehalt und einem Höchstbetrag aus eigener Tasche. Die oben beschriebenen Eigenleistungen gelten nur für die Pflege im Netz. Krankenversicherungen können höhere Grenzen haben, wenn sie eine Abdeckung außerhalb des Netzes bieten. Stellen Sie daher sicher, dass Sie verstehen, wie Ihre Krankenversicherung funktioniert.

Solange Sie im Netz bleiben, reicht der Arzt oder das Krankenhaus die Ansprüche für Sie ein, und Sie können anhand der Leistungserklärung, die Ihnen Ihr Versicherer zusendet, die Fortschritte bei der Höhe Ihres Selbstbehalts sehen.

Wenn Sie einen Plan haben, der eine Abdeckung außerhalb des Netzwerks bietet, müssen Sie möglicherweise Ihre eigenen Ansprüche geltend machen, wenn Sie einen außerhalb des Netzwerks tätigen Anbieter aufsuchen. Sie werden dies auch dann tun wollen, wenn Sie wissen, dass Sie die Selbstbeteiligung nicht erfüllt haben und die vollen Kosten selbst tragen müssen. Auf diese Weise kann Ihr Versicherer Ihren Fortschritt in Bezug auf Ihre Selbstbeteiligung außerhalb des Netzes verfolgen. Wenn Sie es im Laufe des Jahres erreichen, wird Ihr Versicherer auch einen Teil Ihrer Ausgaben außerhalb des Netzes übernehmen (auch hier decken viele Krankenkassen die Pflege außerhalb des Netzes überhaupt nicht ab, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall , daher trifft dies möglicherweise nicht auf Ihren Plan zu).

Welche Ausgaben sind vom Gesamtabzug ausgenommen?

In den Vereinigten Staaten verlangt der Affordable Care Act, dass Krankenkassen für präventive Gesundheitsleistungen zahlen, ohne dass eine Kostenbeteiligung erforderlich ist. Das bedeutet, dass die Versicherung für Dinge wie Ihre Grippeschutzimpfung, die Impfungen Ihrer Kinder und Ihre Mammographie-Screening-Untersuchung bezahlt, auch wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht bezahlt haben (beachten Sie, dass nicht alle Vorsorgemaßnahmen kostenlos abgedeckt sind).

So funktioniert der aggregierte Selbstbehalt im Jahr 2016 und darüber hinaus

Nach den neuen Regeln, die 2016 in Kraft getreten sind, kann ein Krankenversicherungsplan von keiner Person verlangen, einen Selbstbehalt zu zahlen, der höher ist als die bundesstaatliche Höchstgrenze für die individuelle Deckung, selbst wenn diese Person im Rahmen eines Versicherungsschutzes versichert ist kumulierter Selbstbehalt für Familien (für 2021 sind es 8.550 USD; für 2022 sind es 8.700 USD).

Ein Beispiel veranschaulicht, wie das funktioniert:

Nehmen wir an, der Selbstbehalt für Ihren Familienplan 2021 beträgt 12.000 US-Dollar. Sobald ein einzelnes Familienmitglied 8.550 US-Dollar an den abzugsfähigen Gesamtbetrag im Jahr 2021 gezahlt hat, muss der Versicherungsschutz für diese bestimmte Person beginnen, ohne dass weitere Kostenbeteiligungen wie Zuzahlungen oder Mitversicherungen erforderlich sind.

Der Versicherungsschutz dieser Person tritt ein, weil sie jetzt die gesetzliche Obergrenze für eine Person erreicht hat. Der Versicherungsschutz für die anderen Familienmitglieder tritt jedoch erst dann ein, wenn der gesamte Selbstbehalt der Familie beglichen ist.