Was ist ein garantiertes Problem in der Krankenversicherung?

In der Krankenversicherung bezieht sich die Garantieleistung auf einen Umstand, in dem allen berechtigten Antragstellern unabhängig vom Gesundheitszustand eine Gesundheitspolice angeboten wird. Garantierte Ausgaberegeln ermöglichen es Personen mit Vorerkrankungen, eine Krankenversicherung abzuschließen, da ihre Krankengeschichte nicht berücksichtigt wird.

Garantierte Ausgabe nach dem Affordable Care Act (ACA)

Nach dem Affordable Care Act müssen alle einzelnen großen Krankenversicherungsverträge mit Gültigkeit ab Januar 2014 mit garantierter Ausgabe verkauft werden. Versicherer können den Versicherungsanspruch nicht mehr auf die Krankengeschichte des Antragstellers stützen und Vorerkrankungen können nicht mehr von neuen Plänen ausgeschlossen werden.

Dies war vor dem Pflegegeldgesetz sicherlich nicht der Fall. Ab 2012 hatten sechs Bundesstaaten eine garantierte Ausstellung für alle Produkte und alle Einwohner, während fünf Bundesstaaten eine Blue Cross Blue Shield-Fluggesellschaft als Aussteller der letzten Instanz benannt hatten (d nur für HIPAA-berechtigte Personen, während weitere 4 HIPAA-berechtigten und bestimmten anderen Einwohnern mit vorheriger kontinuierlicher Deckung eine garantierte Ausgabe anboten. In den verbleibenden 32 Staaten prüften die Versicherer die Krankenakten jedes Antragstellers, um die Berechtigung und die Preisgestaltung zu bestimmen. Antragstellern mit erheblichen – oder manchmal relativ geringfügigen – Vorerkrankungen könnte der Versicherungsschutz verweigert oder ein Plan mit einer über dem Standard liegenden Prämie oder ein Ausschluss für jegliche Behandlung im Zusammenhang mit der Vorerkrankung angeboten werden.

Die Coverage im Einzel- und Kleingruppenmarkt wird nun neben der garantierten Emission durch den ACA auch mit modifiziertem Community-Rating emittiert. Das bedeutet, dass die Prämien nicht auf der Krankengeschichte basieren können; sie können nur je nach Alter, Tabakkonsum und Postleitzahl variieren. Eine garantierte Emission und ein modifiziertes Community-Rating sind sicherlich eine gute Nachricht für diejenigen mit Vorerkrankungen.

Es ist jedoch immer noch wichtig, Ihre Vorerkrankungen mit einem Makler, Einschreibeassistenten oder der Person, die die Personalabteilung Ihres Arbeitgebers betreut, zu besprechen, bevor Sie einen Plan auswählen. Das liegt daran, dass sich die Anbieternetzwerke und Rezepturen für verschreibungspflichtige Medikamente von einem Plan zum anderen erheblich unterscheiden. Wenn Sie eine Vorerkrankung haben, sollten Sie sicherstellen, dass der von Ihnen gewählte Tarif nach Möglichkeit Ihre Gesundheitsdienstleister in sein Netzwerk einbezieht und die von Ihnen eingenommenen Medikamente abdeckt. Die Einzelheiten der Kostenbeteiligung des Plans (Selbstbehalt, Mitversicherung und Zuzahlungen) sind auch wichtig, wenn Sie Vorerkrankungen haben, da Sie ein gutes Verständnis dafür haben möchten, wie viel Sie wahrscheinlich einzahlen müssen Auslagen im Jahresverlauf.

Garantiertes Problem, wenn Sie eine Krankenversicherung für ein kleines Unternehmen abschließen

Das Bundesgesetz verlangt, dass alle Gesundheitspläne, die an Unternehmen mit zwei bis 50 Mitarbeitern vermarktet werden, auf einer garantierten Ausgabebasis angeboten werden. Dies ist seit dem Inkrafttreten von HIPAA im Jahr 1997 der Fall; seit weit mehr als zwei Jahrzehnten können Versicherer kleinen Arbeitgebern aufgrund des Gesundheitszustands ihrer Arbeitnehmer nicht den Versicherungsschutz verweigern.

HIPAA hinderte die Versicherer jedoch nicht daran, die Prämien für kleine Gruppen auf der gesamten Krankengeschichte der Gruppe zu basieren. Das bedeutete, dass Versicherer gesunden Gruppen Rabatte gewähren und für Gruppen mit weniger gesunden Arbeitnehmern und/oder Angehörigen höhere Prämien verlangen könnten, es sei denn, ein Staat würde dies verbieten. Sie könnten auch höhere Prämien für Gruppen verlangen, deren Berufe als gefährlich gelten, obwohl die Berufsgenossenschaft (im Gegensatz zur Krankenversicherung der Arbeitnehmer) Arbeitsunfälle abdeckt.

Der Rechnungshof beendete jedoch die Praxis, die Prämien auf der Krankengeschichte oder der Art der Branche kleiner Gruppen zu basieren. Zusätzlich zur garantierten Ausgabe folgt die Kleingruppenversicherung jetzt denselben modifizierten Community-Rating-Regeln, die auf dem Einzelmarkt verwendet werden: Die Prämien können nur je nach Alter, Tabakkonsum und Postleitzahl variieren (wie bei der Einzel-/Familienversicherung ist dies der Fall). gilt nur für Pläne mit Inkrafttreten ab Januar 2014; Großmütter- und Großvater-Gesundheitspläne können weiterhin ihre Vor-ACA-Bewertungsregeln verwenden).

Garantierte Ausgabe für große Arbeitgebergruppen

Große Arbeitgeber sind verpflichtet, ihren Mitarbeitern Versicherungsschutz im Rahmen des ACA anzubieten. Um dies zu erleichtern, dürfen Versicherer keine Mindestbeteiligungspflichten mehr vorschreiben, wenn große Arbeitgeber ihre Arbeitnehmer absichern wollen. Die meisten sehr großen Gruppen versichern sich jedoch selbst, was dies zu einem strittigen Punkt macht.

Obwohl Versicherer Großgruppenversicherungen auf Basis einer garantierten Ausgabe anbieten müssen (dh die Gruppe kann nicht insgesamt abgelehnt werden), muss die Großgruppenversicherung nicht den modifizierten Community-Rating-Regeln folgen, die für Kleingruppen- und Einzelpläne gelten. Das bedeutet, dass die Tarife für große Gruppen weiterhin auf der Gesamtschadenerfahrung der Gruppe basieren können, mit ermäßigten Tarifen für gesündere Gruppen und höheren Tarifen für weniger gesunde Gruppen.

Als Referenz bezeichnet „große Gruppe“ normalerweise mehr als 50 Mitarbeiter, obwohl es in vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont) auf Gruppen mit mehr als 100 Mitarbeitern zutrifft. In diesen Staaten gelten Gruppen mit bis zu 100 Mitarbeitern als Kleingruppen, und für sie gelten die Kleingruppenregeln des ACA, es sei denn, sie entscheiden sich für eine Selbstversicherung.

Deckung, die von den ACA-Regeln ausgenommen ist

Es gibt immer noch eine Vielzahl von Deckungsarten, die nicht vom ACA reguliert werden und nicht auf Basis einer garantierten Ausgabe verkauft werden müssen. Dazu gehören Dinge wie kurzfristige Krankenversicherungen, Pläne für schwere Krankheiten, Krankenversicherungsschutz und individuelle Lebensversicherungen. Antragsteller für diese Versicherungsarten müssen in der Regel nachweisen, dass sie gesund sind, um akzeptiert zu werden, und können abgelehnt oder mit höheren Prämien berechnet werden, wenn sie Vorerkrankungen haben.

Medicare, Medicaid und CHIP

Staatlich ausgestellte Krankenversicherungen, einschließlich Medicare, Medicaid und das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP), sind garantiert. Antragsteller müssen ansonsten Anspruch auf die Deckung haben, aber ihre Krankengeschichte spielt keine Rolle. Das gleiche gilt für die meisten privaten Zusatzversicherungen, die Medicare-Leistungsempfängern angeboten werden.

Eine Ausnahme bilden jedoch Medigap-Pläne, die außerhalb des anfänglichen Anmeldezeitraums verkauft werden. Wenn eine Person 65 Jahre alt wird und sich für Medicare Teil A und B anmeldet, gibt es ein sechsmonatiges Fenster, in dem jeder in diesem Gebiet verkaufte Medigap-Plan garantiert ausgestellt wird. Aber nachdem dieses Fenster geschlossen ist, können Medigap-Pläne in den meisten Bundesstaaten medizinisches Underwriting (dh die Krankengeschichte der Person) verwenden, um festzustellen, ob ein Antragsteller Anspruch auf Versicherungsschutz hat und welcher Preis ihm in Rechnung gestellt werden sollte. Es gibt einige begrenzte spezielle Einschreibungszeiträume, in denen Medigap-Pläne garantierte Ausgabe haben, und einige Staaten haben jährliche garantierte Ausgabefenster für Medigap-Pläne eingerichtet. In den meisten Bundesstaaten gibt es jedoch keine jährliche Anmeldefrist für Medigap wie für Medicare Advantage- und Medicare Part D-Pläne.

Garantierte Ausgabe außerhalb der USA

Während der Affordable Care Act den Zugang zur Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten für Menschen mit Vorerkrankungen erheblich erleichtert hat, hat er seine Grenzen. Der Affordable Care Act betrifft nur die Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten. In Ländern außerhalb der Vereinigten Staaten gelten andere Regeln für den Verkauf von Krankenversicherungen.