Was ist der Beobachtungsstatus im Krankenhaus?

Wenn ein Patient ins Krankenhaus eingeliefert wird, wird ihm ein Status zugewiesen. Der stationäre Status und der Beobachtungsstatus – was technisch eine ambulante Bezeichnung ist – sind die beiden häufigsten.

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist es nicht immer einfach herauszufinden, ob Sie stationär aufgenommen wurden oder als ambulanter Patient mit Krankenhausbeobachtungsstatus gelten.

Der Unterschied zwischen stationärem Status und Beobachtungsstatus

Stationärer Status ist das, was wir normalerweise als jemanden betrachten, der ins Krankenhaus eingeliefert wird. Der Beobachtungsstatus ist eine Art ambulanter Status. Allerdings kann jemand im Krankenhaus-Beobachtungsstatus mehrere Tage und Nächte tatsächlich im Krankenhaus verbringen, obwohl er technisch gesehen ein ambulanter Patient ist. Tatsächlich könnten sie in der gleichen Art von Krankenhausbett liegen, direkt neben einer Person, die als stationär betrachtet wird.

Früher war die Beobachtung eine Möglichkeit, jemanden für kurze Zeit im Krankenhaus zu halten, während Gesundheitsdienstleister zu entscheiden versuchten, ob sie krank genug waren, um eine stationäre Behandlung zu benötigen. Jetzt können Beobachtungspatienten manchmal tagelang mit Beobachtungsstatus im Krankenhaus bleiben. Es ist leicht einzusehen, wie dies für Patienten verwirrend sein kann, da wir unter „ambulant“ nicht eher eine Übernachtung im Krankenhaus verstehen.

Warum ist stationär vs. Beobachtung wichtig?

Wenn Sie auf derselben Krankenstation schlafen und die erforderliche medizinische Behandlung erhalten, warum sollten Sie sich dann darum kümmern, ob Sie sich im stationären oder im Beobachtungsstatus befinden? Sie sollten sich darum kümmern, denn der Unterschied könnte Sie Hunderte oder Tausende von Dollar kosten.

Für Medicare-Bezieher ist die Unterscheidung zwischen stationärem und Beobachtungsstatus von entscheidender Bedeutung für die Eigenkosten dieser Pflege, aber auch für die Absicherung der Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nach dem Krankenhausaufenthalt. Dies wird im Folgenden genauer beschrieben.

Ihre Krankenkasse oder Medicare zahlt Ihren Krankenhausaufenthalt als Beobachtungspatient nicht in der gleichen Weise wie als stationärer Patient. Stattdessen bezahlen sie Ihren Krankenhausaufenthalt über den ambulanten Leistungsteil Ihrer Krankenkassenleistung. Bei einer Gewerbeversicherung merkt man kaum einen Unterschied. Wenn Sie jedoch bei Original Medicare (Teil A und Teil B) eingeschrieben sind, kann der Unterschied sehr groß sein.

Obwohl komplex und verwirrend, gibt es Regeln oder zumindest Richtlinien, die Ihr Gesundheitsdienstleister und Ihr Krankenhaus befolgen, wenn sie entscheiden, ob Sie den Status eines Krankenhauses oder einen stationären Status zuordnen.

Um zu verstehen, wie die Beobachtungsrichtlinien funktionieren und warum Krankenhäuser Patienten dem Beobachtungsstatus zuordnen, sehen Sie sich an, warum Sie mehr bezahlen.

Beispiel

Mr. Smith kommt mit Brustschmerzen in die Notaufnahme. Da der Kardiologe Dr. Jones nicht sicher sagen kann, ob Herr Smith einen Herzinfarkt hat oder nicht, bringt er Herrn Smith ins Krankenhaus mit Beobachtungsstatus.

Mr. Smith verbringt die Nacht in einem Krankenzimmer, das an einen Herzmonitor angeschlossen ist. Die ganze Nacht hindurch kontrollieren Krankenschwestern ihn regelmäßig. Er bekommt Sauerstoff und alle paar Stunden Bluttests. Dr. Jones hat möglicherweise sogar umfangreichere Tests angeordnet, um den Zustand von Mr. Smiths Herz zu bestimmen.

Spät am nächsten Abend, nach zwei Tagen und einer Nacht im Krankenhaus, hat Dr. Jones genügend Informationen, um festzustellen, dass Mr. Smith keinen Herzinfarkt hatte. Mr. Smith wird nach Hause geschickt.

Die Krankenkasse von Herrn Smith übernimmt einen Teil seiner Krankenhausaufenthaltskosten im Rahmen des ambulanten Leistungsschutzes von Herrn Smith. (Wenn Herr Smith Medicare hat, deckt Medicare Teil B 80 % der von Medicare genehmigten Kosten der Dienstleistungen, die Herr Smith während seines Beobachtungsaufenthalts erhalten hat, vorausgesetzt, er hat seinen Selbstbehalt von Teil B für das Jahr bereits bezahlt.)

Nehmen wir in diesem Fall an, dass die Krankenversicherung von Herrn Smith eine 25-prozentige Mitversicherung für ambulante Leistungen hat. Herr Smith zahlt also 25 % der Kosten für jeden Bluttest und jede Röntgenaufnahme. Außerdem zahlt er 25 % der Gebühr für Sauerstoff, der Gebühr für die Herzüberwachung und der Stundensätze des Krankenhauses für ambulante Beobachtungsdienste.

Hätte Herr Schmidt die gleichen Leistungen wie ein stationärer Patient und nicht im Beobachtungsstatus erhalten, hätte er je nach Versicherungsart möglicherweise eine einmalige Krankenhauszuzahlung geschuldet und seine Krankenversicherung hätte den Rest der Kosten übernommen.

Es ist jedoch auch üblich, dass Krankenversicherungen den Krankenhausaufenthalt auf den Selbstbehalt des Plans anrechnen und dann mit der Bewertung der Mitversicherungsgebühren beginnen. In diesem Fall könnte der Gesamtbetrag, den Herr Smith schuldete, in beiden Fällen ungefähr gleich ausgefallen sein.

Im Rahmen von Original Medicare würde Herr Smith im Jahr 2021 1.484 USD für seinen Krankenhausaufenthalt bezahlen, wenn er als stationärer Patient angesehen würde. plus Teil B Kosten für ärztliche Leistungen, die er während seiner Zeit im Krankenhaus erhalten hat (das ist eine jährliche Selbstbeteiligung von 203 USD zuzüglich 20 % des von Medicare genehmigten Betrags der ärztlichen Leistungen).

Wenn er jedoch als ambulanter Patient gilt und sein Aufenthalt als Beobachtungsaufenthalt eingestuft wird, schuldet er den Selbstbehalt von 203 USD Teil B (vorausgesetzt, er hat ihn nicht bereits früher im Jahr erfüllt) plus 20 % aller von Medicare genehmigten Kosten im Zusammenhang mit seinen Aufenthalt. Seine zu beobachtenden Kosten würden also davon abhängen, wie viel Pflege ihm geboten wurde und wie viele Tests durchgeführt wurden (viele Medicare-Angehörige haben auch eine zusätzliche Deckung in Form von Medigap-Deckung, Medicaid oder Krankenversicherung für Rentner von einem früheren Arbeitgeber, die einige oder alle Auslagen im Rahmen von Medicare übernehmen).

Stationäre vs. Observation und Medicare-Abdeckung der qualifizierten Pflegeeinrichtung

Patienten sind manchmal gesund genug, um das Krankenhaus zu verlassen, aber noch nicht gut genug, um nach Hause zurückzukehren. Diese Lücke kann durch qualifizierte Pflegeeinrichtungen geschlossen werden. Ein Patient, der beispielsweise einen Kniegelenkersatz hat, benötigt möglicherweise nur wenige Tage im Krankenhaus, benötigt aber möglicherweise noch eine abgestufte Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung, bevor er nach Hause zurückkehren kann.

Original Medicare zahlt die Pflege in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nur, wenn ihr ein mindestens dreitägiger stationärer Krankenhausaufenthalt vorausgegangen ist (Medicare Advantage-Pläne können auf diese Voraussetzung verzichten, und CMS hat auch darauf verzichtet für „Menschen, die Verrenkungen erfahren oder anderweitig von COVID-19 betroffen sind“.)

Dies ist einer der Gründe, warum es für Patienten und ihre Familien wichtig ist zu verstehen, ob ein stationärer oder ein Beobachtungsstatus verwendet wird. Diese dreitägige stationäre Voraussetzung kann für Patienten verwirrend sein, insbesondere wenn sie nicht verstehen, wie ein Krankenhausaufenthalt dennoch als ambulante Versorgung eingestuft werden kann.

Verbraucherschützer, Gesetzgeber und sogar der Leiter der Centers for Medicare and Medicaid Services haben darauf hingewiesen, dass die Behandlung dieses Themas Priorität hat (und wie oben erwähnt wurde es für Personen, die von COVID-19 betroffen sind, aufgehoben).

Aber vorerst ist es für Patienten, insbesondere wenn sie Medicare haben, noch wichtig zu verstehen, ob ihr Krankenhausaufenthalt als stationär oder als Beobachtung eingestuft wird.

Für Patienten mit Medicare, deren Krankenhausaufenthalt als Beobachtung eingestuft wurde und ein anschließender Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung nicht abgedeckt war, steht jedoch ein Berufungsverfahren zur Verfügung. Dies geht auf ein Gerichtsurteil aus dem Jahr 2020 zurück und gilt für die medizinische Versorgung aus dem Jahr 2009 (die Klage dauerte mehrere Jahre, bis sie das Gerichtssystem durchlief).