Vorteile eines wertorientierten Zahlungssystems

Pay-for-Performance und wertbasierter Einkauf sind Begriffe, die verwendet werden, um Zahlungssysteme im Gesundheitswesen zu beschreiben, die Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Effizienz und nicht für das Gesamtvolumen der von ihnen erbrachten Dienstleistungen belohnen. Effizienz wird in der Regel als höhere Qualität zu geringeren Kosten mit verbesserten Behandlungsergebnissen, hoher Patientenzufriedenheit und geringeren medizinischen Ausgaben pro Kopf definiert.

Wertorientierte Vergütungsmodelle spielen in der seit weit über einem Jahrzehnt in den USA geführten Debatte um eine Gesundheitsreform eine bedeutende Rolle. Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren im Rahmen des Medicare-Programms verschiedene wertorientierte Vergütungsprogramme implementiert. Medicare macht mehr als ein Fünftel aller medizinischen Ausgaben in den USA aus, und private Krankenversicherungen folgen bei Innovationen oft dem Beispiel von Medicare.

Das von Bund und Ländern gemeinsam betriebene Medicaid-Programm hat auch im Rahmen von Medicaid-Managed-Care-Programmen auf wertbasierte Vergütungsmodelle umgestellt, bei denen der Staat mit privaten Krankenversicherungen Verträge abschließt, die die Zahlung von medizinischen Ansprüchen für Teilnehmer regeln .

Warum ein Pay-for-Performance-System einführen?

Während des größten Teils der Geschichte des amerikanischen Medizinsystems wurden Ärzte, Krankenhäuser und andere medizinische Leistungserbringer einfach für jede erbrachte Leistung bezahlt (dh ein Gebührensystem), was Gesundheitsdienstleistern einen starken finanziellen Anreiz gab, so viele Leistungen zu erbringen wie möglich – manchmal einschließlich unnötiger Dienstleistungen wie Doppeltests oder Behandlungen, die von der evidenzbasierten Medizin nicht empfohlen werden. Dies, verbunden mit der verständlichen Zurückhaltung der Anbieter, sich potenziellen Rechtsstreitigkeiten auszusetzen, kann zu einer übermäßigen Verschreibung und Übernutzung von Gesundheitsdienstleistungen führen.

Darüber hinaus sind einige Experten der Gesundheitspolitik der Meinung, dass das System der Entgeltzahlung für Leistungen fehlt, weil es die Rolle vernachlässigt, die die Prävention bei der Verbesserung der Gesundheit und der Senkung der Gesundheitskosten spielen kann. Bei einem leistungsabhängigen Zahlungsmodell erhalten Anbieter mehr Geld für die Behandlung eines Diabetikers, der an Nierenversagen leidet, als für die Zusammenarbeit mit dem Patienten, um Nierenversagen durch eine bessere Blutzuckerkontrolle zu verhindern. Dies erscheint vielen Reformern des Gesundheitswesens rückständig.

Die von Medicare eingeführten wertorientierten Programme wurden speziell entwickelt, um die Qualität und Effizienz der Versorgung zu verbessern, die Wiederaufnahme von Krankenhäusern zu reduzieren, das Auftreten von im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen zu reduzieren und im Allgemeinen Zahlungen weg vom Volumen hin zum Wert zu verlagern – dh finanzielle Anreize für medizinische Anbieter zu schaffen für gesundheitliche Ergebnisse und Effizienz, und nicht nur für das Arbeitsvolumen, das sie leisten. Ein wertorientiertes Pay-for-Performance-Modell belohnt Ärzte für eine nachweislich verbesserte Gesundheitsversorgung und ermutigt sie, Verschwendung nach Möglichkeit zu minimieren.

Arten von wertbasierten Zahlungsmodellen

Obwohl es bereits vor dem Affordable Care Act (ACA) wertbasierte Zahlungsmodelle gab, führte die Verabschiedung dieses Gesetzes zu einem neuen Maß an Engagement für den Übergang zu wertbasierten Ansätzen bei der Bezahlung der Gesundheitsversorgung. Medicare hat verschiedene Arten von wertbasierten Zahlungsprogrammen entwickelt, die sowohl für Krankenhäuser als auch für Ärzte gelten. Es gibt auch verantwortliche Pflegeorganisationen (die speziell vom Rechnungshof geschaffen wurden) und gebündelte Zahlungsmodelle, die beide einen wertorientierten Zahlungsansatz verwenden.

Medicare Advantage-Pläne verwenden oft eine Art wertbasiertes Zahlungssystem, und einige Studien haben gezeigt, dass sie am Ende niedrigere Gesamtkosten verursachen als herkömmliche Medicare- oder verantwortliche Pflegeorganisationen. Managed-Care-Programme von Medicaid nutzen auch zunehmend wertbasierte Zahlungsmodelle, um Kosten zu senken und gleichzeitig die Patientenergebnisse zu verbessern.

Einige wertbasierte Zahlungsmodelle haben sich bei der Reduzierung der Gesamtausgaben für die Gesundheitsversorgung als erfolgreich erwiesen und gleichzeitig die Ergebnisse und die Patientenzufriedenheit verbessert oder beibehalten, während die Ergebnisse bei anderen gemischt waren. Wertbasierte Zahlungsmodelle sind viel weiter verbreitet als vor ACA, aber sie haben sich nicht als Allheilmittel gegen die hohen Gesundheitskosten in den USA erwiesen

Herausforderungen für wertbasierte Zahlungsmodelle

Eine der Herausforderungen bei der Implementierung wertbasierter Zahlungssysteme besteht darin, dass sich alle auf Qualitätsstandards einigen. Qualitätsstandards sind objektive Messgrößen, mit denen festgestellt wird, ob Leistungserbringer eine qualitativ hochwertige Versorgung anbieten. Ein möglicher Qualitätsstandard wäre beispielsweise, dass Ärzte viermal im Jahr den A1C-Wert bei Patienten mit Diabetes testen. In einem P4P-System würden Ärzte, die diesen Standard erfüllen, angemessen belohnt.

Das Problem ist, dass viele Gesundheitsdienstleister glauben, dass die Ausübung der Medizin ebenso eine Kunst wie eine Wissenschaft ist und dass es den Patienten keinen Gefallen tun würde, alles auf Checklisten und Behandlungsalgorithmen zu reduzieren. Außerdem sind sich die Anbieter manchmal nicht einig über den richtigen Behandlungsverlauf bei Patienten mit derselben Diagnose und ähnlicher Krankengeschichte. Aber ein solides Nutzungsüberprüfungsprotokoll, das in der evidenzbasierten Medizin verwurzelt ist, kann helfen, Dinge wie Effizienz und Qualität zu quantifizieren.

Es gibt auch praktische Hindernisse, die den Wechsel zu einem wertbasierten Zahlungsmodell manchmal erschweren, darunter die fehlende Interoperabilität elektronischer Patientenaktensysteme, die technologischen Herausforderungen bei der Meldung an den Versicherer und die Bedenken der Gesundheitsdienstleister, dass ein Übergang zu einer wertorientierten Pflege könnte zu unvorhersehbaren Einnahmequellen führen.​

Wie werden sich wertbasierte Zahlungsmodelle auf mich auswirken?

Wertbasierte Vergütungsmodelle haben in den letzten Jahren schrittweise Einzug gehalten, aber da sich die Änderungen hauptsächlich darauf konzentrieren, wie Ärzte, Krankenhäuser und andere Gesundheitsdienstleister für ihre Arbeit bezahlt werden, hatten sie nur relativ geringe Auswirkungen auf den einzelnen Patienten. Langfristig besteht die Hoffnung, dass Patienten mit mehr Versicherern, die wertbasierte Zahlungsmodelle einsetzen, eine bessere Gesundheitsversorgung genießen können, ohne dafür mehr bezahlen zu müssen.