Unterschiede zwischen Selbstbehalt und Mitversicherung

Viele Krankenversicherungen verlangen von den Mitgliedern, sowohl eine Selbstbeteiligung als auch eine Mitversicherung zu zahlen, wenn sie verschiedene Arten von medizinischer Versorgung benötigen. Das Verständnis des Unterschieds zwischen Selbstbehalt und Mitversicherung ist ein entscheidender Faktor, um zu wissen, was Sie schulden, wenn Sie Ihre Krankenversicherung nutzen.

Selbstbehalt und Mitversicherung sind Formen der Kostenbeteiligung der Krankenversicherung; Sie zahlen einen Teil der Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung und Ihre Krankenkasse übernimmt einen Teil der Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung. Sie unterscheiden sich darin, wie sie funktionieren, wie viel Sie bezahlen müssen und wann Sie es bezahlen müssen.

Was ist ein Selbstbehalt?

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig in Kraft tritt (im Falle von Medicare Teil A – für die stationäre Behandlung – gilt der Selbstbehalt für „Leistungszeiten“ und nicht für das Jahr). Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihr Gesundheitsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen einzuziehen. So funktioniert das.

Nehmen wir an, Sie haben einen Selbstbehalt von 2.000 USD. Sie bekommen im Januar die Grippe und gehen zum Arzt. Die Arztrechnung beträgt 200 US-Dollar, nachdem sie von Ihrer Versicherungsgesellschaft an den mit Ihrem Arzt ausgehandelten Tarif angepasst wurde. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihren Selbstbehalt dieses Jahr noch nicht bezahlt haben (in diesem Beispiel gehen wir davon aus, dass Ihr Tarif keine Zuzahlung für Bürobesuche enthält, sondern die Gebühren auf Ihren Selbstbehalt angerechnet) . Nachdem Sie die Arztrechnung von 200 US-Dollar bezahlt haben, haben Sie noch 1.800 US-Dollar für Ihre jährliche Selbstbeteiligung.

(Beachten Sie, dass Ihr Arzt wahrscheinlich mehr als 200 US-Dollar in Rechnung gestellt hat. Aber da dies der ausgehandelte Tarif ist, den Ihre Versicherung mit Ihrem Arzt hat, müssen Sie nur 200 US-Dollar zahlen und das ist alles, was auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet wird; der Rest wird einfach vom Arzt abgeschrieben im Rahmen ihres Vertrages mit Ihrem Versicherer (dies wäre nicht der Fall, wenn der Arzt nicht im Leistungserbringernetz Ihrer Krankenkasse wäre.)

Im März fällst du und brichst dir den Arm. Die Rechnung beträgt 3.000 US-Dollar, nachdem die ausgehandelten Tarife Ihres Versicherers angewendet wurden. Sie zahlen 1.800 US-Dollar dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 US-Dollar erreicht haben: Die 200 US-Dollar aus der Behandlung der Grippe, plus 1.800 US-Dollar der Kosten für den gebrochenen Arm. Jetzt greift Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen. Dank der Mitversicherung, auf die weiter unten näher eingegangen wird, müssen Sie immer noch einen Teil der restlichen Rechnung bezahlen.

Im April wird Ihr Gips entfernt. Die Rechnung beträgt 500 Dollar. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits beglichen haben, müssen Sie nichts mehr an Ihren Selbstbehalt zahlen. Ihre Krankenversicherung zahlt den vollen Anteil dieser Rechnung, basierend auf dem Mitversicherungssplit Ihres Plans (z noch nicht das Maximum Ihres Plans erreicht haben).

Bei den meisten Plänen müssen Sie weiterhin Mitversicherung und/oder Zuzahlungen zahlen, nachdem Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Dies wird so lange fortgesetzt, bis Sie Ihre maximale Auslage für das Jahr erreicht haben.

Was ist Mitversicherung?

Die Mitversicherung ist eine weitere Form der Kostenbeteiligung, bei der Sie einen Teil der Pflegekosten übernehmen und Ihre Krankenversicherung einen Teil der Pflegekosten übernimmt. Bei der Mitversicherung zahlen Sie jedoch einen Prozentsatz der Rechnung und nicht einen festgelegten Betrag. So funktioniert das.

Nehmen wir an, Sie müssen für verschreibungspflichtige Medikamente 30 % Mitversicherung zahlen. Sie füllen ein Rezept für ein Medikament aus, das 100 US-Dollar kostet (nachdem Ihr Versicherer mit der Apotheke ausgehandelt hat). Sie zahlen $30 dieser Rechnung; Ihre Krankenkasse zahlt 70 Dollar.

Da die Mitversicherung einen Prozentsatz Ihrer Pflegekosten ausmacht, zahlen Sie viel, wenn Ihre Pflege wirklich teuer ist. Wenn Sie beispielsweise eine Mitversicherung von 25 % für einen Krankenhausaufenthalt haben und Ihre Krankenhausrechnung 40.000 USD beträgt, hätten Sie möglicherweise 10.000 USD an Mitversicherung geschuldet, wenn die Obergrenze Ihrer Krankenversicherung einen so hohen Betrag erlaubt hätte. Aber der Affordable Care Act hat unser Versicherungssystem ab 2014 reformiert und fast allen Plänen neue Obergrenzen auferlegt.

Mitversicherungskosten dieser Größenordnung sind nicht mehr zulässig, es sei denn, Sie haben eine Großvater- oder Großmutter-Krankenversicherung oder so etwas wie eine kurzfristige Krankenversicherung, die vom ACA überhaupt nicht reguliert wird.

Alle anderen Pläne müssen die Gesamtauslagen jeder Person (einschließlich Selbstbehalt, Selbstbeteiligung und Mitversicherung) für wesentliche Gesundheitsleistungen im Netzwerk auf nicht mehr als den individuellen Höchstbetrag für die Auslagen für dieses Jahr begrenzen. Dieser Betrag wird jedes Jahr basierend auf der Inflation der medizinischen Kosten indexiert; für 2021 sind es 8.550 US-Dollar für eine einzelne Person.

Diese maximale Auslagengrenze umfasst alle Kostenbeteiligungen für wesentliche Gesundheitsleistungen von netzinternen Anbietern, einschließlich Ihrer Selbstbeteiligung und Selbstbeteiligungen ’nicht Großvater oder Großmutter. Im Laufe der Zeit könnten die zulässigen Barauszahlungen jedoch wieder dieses Niveau erreichen, wenn die Regeln nicht vom Gesetzgeber geändert werden (perspektivisch lag die Barauszahlung im Jahr 2014 bei 6.350 USD, sie wird also um 37 . gestiegen sein % von 2014 bis 2022).

Selbstbehalt vs. Mitversicherung – wie unterscheiden sie sich?

Der Selbstbehalt endet, aber die Mitversicherung geht weiter und weiter (bis Sie Ihr Eigenmaximum erreicht haben).

Sobald Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt haben, schulden Sie bis zum nächsten Jahr (oder im Falle von Medicare Teil A bis zum nächsten Leistungszeitraum) keine weiteren Selbstbehaltszahlungen, es sei denn, Sie wechseln in eine neue Krankenversicherung Jahresmitte. Möglicherweise müssen Sie noch andere Arten der Kostenbeteiligung wie Zuzahlungen oder Mitversicherung zahlen, aber Ihr Selbstbehalt wird für das Jahr gezahlt.

Sie schulden weiterhin jedes Mal eine Mitversicherung, wenn Sie Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Die Mitversicherung endet erst dann, wenn Sie den Höchstbetrag Ihrer Krankenversicherung erreicht haben. Dies ist ungewöhnlich und tritt nur auf, wenn Sie sehr hohe Gesundheitskosten haben.

Der Selbstbehalt ist fest, aber die Mitversicherung ist variabel.

Ihr Selbstbehalt ist ein fester Betrag, Ihre Mitversicherung ist jedoch ein variabler Betrag. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 US-Dollar haben, sind es immer noch 1.000 US-Dollar, egal wie hoch die Rechnung ist. Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie genau, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung sein wird.

Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie zwar, wie hoch Ihr Prozentsatz der Mitversicherung ist, aber Sie wissen nicht, wie viel Geld Sie tatsächlich für eine bestimmte Leistung schulden, bis Sie diese Leistung und die Rechnung erhalten. Da Ihre Mitversicherung ein variabler Betrag ist – ein Prozentsatz der Rechnung –, zahlen Sie umso mehr in der Mitversicherung, je höher die Rechnung ist. Dies macht die Mitversicherung für Sie riskanter, da sie schwieriger zu budgetieren ist. Wenn Sie beispielsweise eine OP-Rechnung in Höhe von 20.000 US-Dollar haben, beträgt Ihre 30-prozentige Mitversicherung satte 6.000 US-Dollar.

Aber noch einmal, solange Ihr Plan nicht großmütterlich oder großväterlich ist, können Ihre gesamten Auslagen im Jahr 2021 8.550 USD nicht überschreiten, solange Sie im Netzwerk bleiben und die Regeln Ihres Versicherers für Dinge wie Überweisungen und vorherige befolgen Genehmigung. Und das ist die nach Bundesvorschriften zulässige Obergrenze; Viele Pläne werden Ihre Auslagen weit unter diesem Niveau begrenzen.

Wie sind Selbstbehalt und Mitversicherung ähnlich?

Sowohl Selbstbehalt als auch Mitversicherung stellen sicher, dass Sie einen Teil der Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung bezahlen. Selbstbehalt und Mitversicherung verringern den Betrag, den Ihre Krankenkasse für Ihre Pflege zahlt, indem Sie einen Teil der Registerkarte übernehmen. Dies kommt Ihrem Krankenversicherungsplan zugute, weil er weniger zahlt, aber auch, weil Sie weniger wahrscheinlich unnötige Gesundheitsleistungen erhalten, wenn Sie einen Teil Ihres eigenen Geldes für die Rechnung bezahlen müssen.

Sie zahlen nach dem ermäßigten Preis, nicht nach dem in Rechnung gestellten Preis.

Die meisten Krankenkassen verhandeln Rabatte von den Gesundheitsdienstleistern in ihrem Anbieternetzwerk. Sowohl Ihre Selbstbeteiligung als auch Ihre Mitversicherung werden basierend auf dem ermäßigten Tarif berechnet, nicht auf dem Einzelhandelstarif, den der Arzt in Rechnung stellt.

Nehmen wir zum Beispiel an, der Einzelhandelspreis für eine MRT-Untersuchung in Ihrem örtlichen Bildgebungszentrum beträgt 800 US-Dollar. Ihr Gesundheitsplan handelt einen ermäßigten Preis von 600 USD aus. Wenn Sie ein MRT erhalten und Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben, zahlen Sie 600 USD für das MRT. Diese 600 US-Dollar werden Ihrem jährlichen Selbstbehalt gutgeschrieben. Wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt haben, aber eine Mitversicherung von 20 % schulden, schulden Sie 120 USD (das sind 20 % des Satzes von 600 USD, den Ihr Versicherer für die MRT ausgehandelt hat). Die anderen 200 US-Dollar werden vom Imaging-Center abgeschrieben und fließen nicht in den Betrag ein, den Sie schulden oder den Sie noch für Ihre maximale Auslage zahlen müssen.

Aus diesem Grund ist es wichtig, mit der Zahlung Ihrer Arztrechnungen zu warten, bis sie zur Bearbeitung an Ihren Versicherer gesendet wurden (Zuzahlungen sind unterschiedlich; Sie zahlen diese in der Regel zum Zeitpunkt der Leistung, da es sich um einen festgelegten Betrag handelt, den Sie auf jeden Fall bezahlen werden zu schulden, unabhängig davon, wie viel von Ihrem Versicherer während des Abrechnungsprozesses abgeschrieben wird).

Ihr Versicherer bearbeitet die Rechnung und legt fest, wie viel abgeschrieben werden soll, wie viel von Ihnen zu zahlen ist – für Ihren Selbstbehalt oder als Ihren Mitversicherungsanteil – und wie viel, falls vorhanden, vom Versicherer zu zahlen ist. Diese Informationen werden dem medizinischen Leistungserbringer und Ihnen in der Leistungserklärung übermittelt. Sie sollten dann eine Rechnung vom Arzt auf der Grundlage der Berechnungen des Versicherers erhalten.