Unterschiede zwischen Ihrer Krankenkassenzuzahlung und -mitversicherung

Was ist der Unterschied zwischen einer Zuzahlung und einer Mitversicherung? Sowohl die Zuzahlung als auch die Mitversicherung helfen den Krankenkassen, Geld zu sparen (und damit Ihre Prämien niedriger zu halten), indem Sie einen Teil Ihrer Gesundheitsrechnungen übernehmen. Beides sind Formen der Kostenbeteiligung, d.h. Sie tragen einen Teil der Pflegekosten und die Krankenkasse übernimmt einen Teil der Pflegekosten. Der Unterschied zwischen Zuzahlung und Mitversicherung besteht in:

• Wie sich der Kostenanteil zwischen Ihnen und Ihrer Krankenkasse aufteilt und wie oft Sie zahlen müssen.
• Die Höhe des finanziellen Risikos, dem Sie jeweils ausgesetzt sind.

So funktioniert Copay

Eine Zuzahlung (Copay) ist ein festgelegter Betrag, den Sie zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen. Zum Beispiel könnten Sie eine Zuzahlung von 40 USD haben, um einen Hausarzt aufzusuchen, und eine Zuzahlung von 20 USD, um ein Rezept auszufüllen. Solange Sie im Netzwerk bleiben und alle Voraussetzungen für eine vorherige Genehmigung Ihres Plans erfüllen, zahlen Sie den Zuzahlungsbetrag, Ihre Krankenkasse zahlt den Rest der Rechnung und damit ist die Sache erledigt. Ihre Zuzahlung für diese bestimmte Leistung ändert sich nicht, egal wie viel der Gesundheitsdienstleister verlangt oder wie hoch die Rezeptkosten sind (obwohl teurere Medikamente in der Regel in höheren Zuzahlungsstufen enthalten sind und die teuersten Medikamente stattdessen oft eine Mitversicherung haben, die wir werde in einer Minute besprechen).

Im Gegensatz zu einem Selbstbehalt, bei dem es sich um einen bestimmten Betrag pro Person und/oder Familie handelt, der pro Versicherungsjahr zu zahlen ist, zahlen Sie bei jeder Inanspruchnahme dieser Art von Gesundheitsleistung eine Zuzahlung.

So funktioniert die Mitversicherung

Bei der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Kosten einer Gesundheitsleistung – in der Regel nachdem Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben – und Sie müssen die Mitversicherung nur so lange bezahlen, bis Sie die maximale Auslage Ihres Plans für das Jahr erreicht haben. Den Rest übernimmt Ihre Krankenkasse. Wenn Sie beispielsweise eine Krankenhausaufenthalts-Mitversicherung von 20 % haben, bedeutet dies, dass Sie 20 % der Krankenhausaufenthaltskosten tragen und Ihre Krankenkasse die anderen 80 % übernimmt.

Da die Krankenkassen bei ihren netzinternen Anbietern vergünstigte Tarife aushandeln, zahlen Sie die Mitversicherung auf den vergünstigten Tarif. Wenn Sie beispielsweise eine MRT benötigen, kann die MRT-Einrichtung einen Standardpreis von 600 USD haben. Da Ihre Krankenkasse jedoch einen ermäßigten Satz von 300 US-Dollar ausgehandelt hat, betragen Ihre Mitversicherungskosten 20 % des Rabattsatzes von 300 US-Dollar oder 60 US-Dollar.

Die Berechnung der Mitversicherung zum vollen Tarif statt zum ermäßigten Tarif ist ein potenzieller Abrechnungsfehler, der Sie mehr kostet, als Sie zahlen sollten. Wenn Ihr Plan eine Mitversicherung verwendet, sollten Sie sicherstellen, dass die Rechnung für alle anwendbaren Anpassungen zuerst an Ihre Krankenkasse gesendet wird und dann Ihr Anteil Ihnen in Rechnung gestellt wird (anstatt Ihren Prozentsatz zu diesem Zeitpunkt im Voraus zu zahlen). Nutzungsbedingungen, Geschäftsbedingungen).

Vor- und Nachteile von Copay vs. Coinsurance

Der Vorteil einer Zuzahlung besteht darin, dass es keine Überraschung ist, wie viel eine Dienstleistung Sie kosten wird. Wenn Ihre Selbstbeteiligung 40 US-Dollar beträgt, um den Arzt aufzusuchen, wissen Sie genau, wie viel Sie schulden, bevor Sie den Termin vereinbaren. Auf der anderen Seite, wenn die Leistung tatsächlich weniger kostet als die Selbstbeteiligung, müssen Sie trotzdem die volle Selbstbeteiligung zahlen (dies kann manchmal bei generischen Rezepten der Fall sein, deren Einzelhandelskosten so niedrig sein können, dass die Selbstbeteiligung Ihrer Krankenkasse für Tier 1 Medikamente können höher sein als die Verkaufspreise der Medikamente). Wenn Sie Ihren Arzt häufig aufsuchen oder viele Rezepte ausfüllen, können sich die Zuzahlungen schnell summieren.

Zum Beispiel könnten Sie eine Schätzung von $6.000 für Ihre bevorstehende Operation erhalten. Da Sie eine Mitversicherung von 20 % haben, sollte Ihr Kostenanteil 1.200 USD betragen. Was aber, wenn der Chirurg während der Operation auf ein unerwartetes Problem stößt und auch dieses beheben muss? Ihre OP-Rechnung könnte 10.000 US-Dollar betragen, anstatt der ursprünglichen Schätzung von 6.000 US-Dollar. Da Ihre Mitversicherung 20 % der Kosten ausmacht, schulden Sie jetzt 2.000 USD anstelle der geplanten 1.200 USD (der Höchstbetrag Ihrer Krankenversicherung begrenzt den Betrag, den Sie in einem bestimmten Jahr zahlen müssen grenzenloses Risiko).

Es kann auch schwierig sein, eine genaue Schätzung der Kosten eines geplanten Verfahrens zu erhalten, da die Details der im Netz ausgehandelten Tarife oft proprietär sind. Selbst in Fällen, in denen dies nicht der Fall ist, kann es für ein Krankenhaus oder einen Chirurgen manchmal schwierig oder unmöglich sein, vor Abschluss des Eingriffs eine genaue Schätzung abzugeben und sie wissen genau, was zu tun ist.

Versicherungen mögen die Mitversicherung, weil sie wissen, dass Sie im Rahmen einer Mitversicherung einen größeren Anteil an den Kosten für die teure Pflege tragen müssen, als wenn Sie eine einfache Zuzahlung zahlen würden. Sie hoffen, dass es Sie motiviert, sicherzustellen, dass Sie diesen teuren Test oder das teure Verfahren wirklich benötigen, da Ihr Anteil an den Kosten viel Geld ausmachen kann, selbst wenn er nur 20 oder 30 % der Rechnung ausmacht.

Wann gilt der Selbstbehalt?

Die meisten Krankenversicherungen haben einen Selbstbehalt, der vor dem Inkrafttreten des Mitversicherungssplits erfüllt werden muss. Das bedeutet, dass Sie 100 % der vereinbarten Kosten für Ihre medizinische Behandlung zahlen, bis Sie den Selbstbehalt erreichen, und dann gilt der Mitversicherungssplit bis Sie erreichen Ihr Jahresmaximum.

Copays gelten in der Regel von Anfang an, auch wenn Sie Ihre Selbstbeteiligung noch nicht erfüllt haben, da sie in der Regel für Leistungen gelten, die von der Selbstbeteiligung getrennt sind. Ihr Plan hat möglicherweise einen Selbstbehalt und eine Mitversicherung, die für die stationäre Behandlung gelten, aber Zuzahlungen, die für Arztbesuche und Rezepte gelten.

Es gibt jedoch einige Pläne, die so konzipiert sind, dass Sie zuerst den Selbstbehalt erfüllen müssen und dann für bestimmte Dienstleistungen Zuzahlungen anfallen. Ihr Plan kann also alle Gebühren (mit Ausnahme der Vorsorge, vorausgesetzt, Ihr Plan entspricht dem Affordable Care Act) auf Ihren Selbstbehalt anrechnen und Sie müssen sie vollständig bezahlen, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen. Zu diesem Zeitpunkt könnte der Plan beginnen, eine Zuzahlung von 30 US-Dollar für Bürobesuche vorzusehen. Mit einem solchen Plan würden Sie den vollen Preis für einen Bürobesuch bezahlen, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllen (und der Betrag, den Sie zahlen, würde auf den Selbstbehalt angerechnet), aber dann würden Sie nur 30 US-Dollar für einen Bürobesuch zahlen, nachdem Sie den Selbstbehalt, und Ihre Versicherung würde den Rest der Kosten für diesen Besuch bezahlen.

Es ist auch üblich, dass Krankenversicherungen einen separaten Selbstbehalt erheben, der für verschreibungspflichtige Medikamente gilt. Wenn Ihr Plan einen Selbstbehalt für verschreibungspflichtige Medikamente vorsieht, müssen Sie den vollen Betrag des ausgehandelten Tarifs Ihres Krankenversicherungsplans für bestimmte Verschreibungen zahlen, bis Sie den Selbstbehalt des Medikamentenplans erfüllen. Danach tritt die Zuzahlungs- oder Mitversicherungsstruktur des Plans in Kraft, wobei der Versicherer einen Teil der Kosten übernimmt, wenn Sie Rezepte ausfüllen.

Es gibt viele Unterschiede von einem Gesundheitsplan zum anderen, also lesen Sie das Kleingedruckte auf Ihrem Plan, um zu verstehen, wie Ihr Selbstbehalt funktioniert: Wie hoch ist er? was zählt dazu? Erhalten Sie Zuzahlungen für bestimmte Dienstleistungen, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllen? Fängt Ihr Plan an, Copays anzubieten, nachdem Sie den Selbstbehalt erfüllt haben? Dies sind alles Fragen, die Sie verstehen sollten, bevor Sie Ihren Versicherungsschutz nutzen müssen.

Wie Copay und Coinsurance zusammen verwendet werden

Möglicherweise zahlen Sie gleichzeitig eine Zuzahlung und eine Mitversicherung für verschiedene Teile einer komplexen Gesundheitsleistung. So könnte das funktionieren: Nehmen wir an, Sie haben eine Selbstbeteiligung von 50 USD für Arztbesuche während Ihres Krankenhausaufenthalts und eine Mitversicherung von 30 % für den Krankenhausaufenthalt. Wenn Ihr Arzt Sie viermal im Krankenhaus besucht, schulden Sie am Ende für jeden dieser Besuche eine Zuzahlung von 50 USD, insgesamt 200 USD an Zuzahlungsgebühren. Außerdem schulden Sie dem Krankenhaus eine Mitversicherungszahlung von 30 % für Ihren Anteil an der Krankenhausrechnung. Es mag so aussehen, als ob Sie für denselben Krankenhausaufenthalt eine Zuzahlung und eine Mitversicherung zahlen müssen. Aber Sie zahlen tatsächlich eine Zuzahlung für die Leistungen des Gesundheitsdienstleisters und eine Mitversicherung für die Leistungen des Krankenhauses, die separat in Rechnung gestellt werden.

Wenn Sie eine Copay für einen Bürobesuch haben, deckt diese in der Regel nur den Bürobesuch selbst ab. Wenn Ihr Arzt während des Besuchs Blut abnimmt und an ein Labor schickt, erhalten Sie möglicherweise eine Rechnung für die Laborarbeit, getrennt von der Zuzahlung, die Sie für den Arztbesuch bezahlt haben. Möglicherweise müssen Sie die gesamten Kosten der Laborarbeit bezahlen (wenn Sie Ihren Selbstbehalt noch nicht erfüllt haben) oder Sie müssen möglicherweise nur einen Prozentsatz der Kosten (dh Mitversicherung) zahlen, wenn Sie Ihren Selbstbehalt bereits bezahlt haben. Aber so oder so, dies wird wahrscheinlich zusätzlich zu der Zuzahlung sein, die Sie für den Bürobesuch bezahlt haben.

Einige Krankenversicherungen haben Zuzahlungen, die in einigen Situationen gelten, in anderen jedoch erlassen werden. Ein häufiges Beispiel sind Zuzahlungen, die für Besuche in der Notaufnahme gelten, jedoch entfallen, wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden. Bei dieser Art von Plan kann ein Besuch in der Notaufnahme, der nicht zu einer Krankenhauseinweisung führt, eine Zuzahlung von 100 US-Dollar sein. Wenn die Situation jedoch so ernst ist, dass Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, müssen Sie die Selbstbeteiligung von 100 US-Dollar nicht bezahlen, sondern Ihre Selbstbeteiligung und Ihre Mitversicherung (für den gesamten Krankenhausbesuch, einschließlich Ihrer Zeit in der Notaufnahme). und Ihre Zeit als aufgenommener Patient), bis zur maximalen Auslage für Ihren Plan.

Zuzahlungen und Mitversicherung für verschreibungspflichtige Medikamente

Der Unterschied zwischen Zuzahlung und Mitversicherung kann bei der Deckung verschreibungspflichtiger Medikamente besonders verwirrend sein. Die meisten Krankenversicherer haben eine Medikamentenliste, die Ihnen sagt, welche Medikamente die Krankenversicherung abdeckt und welche Art von Kostenbeteiligung erforderlich ist. Die Formelsammlung ordnet Medikamente in verschiedene Preiskategorien oder Stufen ein und erfordert für jede Stufe eine andere Kostenteilungsvereinbarung.

Die unterste Stufe können beispielsweise Generika und gängige, ältere, billige Medikamente sein. Diese Stufe könnte eine Zuzahlung von 15 US-Dollar für eine 90-tägige Lieferung eines Medikaments erfordern. Die zweite Stufe könnten teurere Markenmedikamente sein und eine Zuzahlung von 35 US-Dollar für eine 90-Tage-Versorgung erfordern. Aber die oberste Stufe (bei den meisten Krankenversicherungen ist dies entweder Stufe 4 oder 5, aber einige Krankenversicherungen unterteilen Medikamente in bis zu sechs Stufen) könnten wirklich teure Spezialmedikamente sein, die Tausende von Dollar pro Dosis kosten.

Für diese Stufe kann der Krankenversicherungsplan die auf den niedrigeren Stufen verwendete Copay-Kostenbeteiligung aufgeben und zu einer Mitversicherung von 20 % bis 50 % wechseln. Die Mitversicherung der teuersten Arzneimittel ermöglicht es dem Versicherer, sein finanzielles Risiko zu begrenzen, indem er einen größeren Anteil der Arzneimittelkosten auf Sie zurückwälzt. Dies kann verwirrend sein, da die meisten Ihrer Rezepte eine feste Zuzahlung erfordern, aber die teuersten Rezepte, erstklassige Medikamente, erfordern einen Mitversicherungsprozentsatz anstelle einer Zuzahlung.

Wie oben erwähnt, haben einige Krankenversicherungen separate Selbstbehalte für verschreibungspflichtige Medikamente, und einige zählen alle Ausgaben (einschließlich verschreibungspflichtiger Medikamente) auf die Selbstbeteiligung des Gesamtplans an. In diesen Fällen müssen Sie den Selbstbehalt erfüllen, bevor die Krankenkasse einen Teil Ihrer Arzneimittelkosten übernimmt, obwohl Sie für die Rezepte den vereinbarten Tarif der Krankenkasse erhalten.

Wenn Sie mit der Möglichkeit konfrontiert sind, monatlich Tausende von Dollar für Spezialmedikamente zahlen zu müssen, werden Sie froh sein zu wissen, dass Ihr Gesundheitsplan beginnt, sobald Sie das Jahresmaximum Ihres Plans erreicht haben 100 % der Kosten der Medikamente für den Rest des Jahres zu zahlen.

Mitversicherung vs. Copay kann verwirrend sein, aber das Verständnis des Unterschieds zwischen Copay und Copay bedeutet, dass Sie besser gerüstet sind, einen Krankenversicherungsplan zu wählen, der Ihren Erwartungen und Ihrem Budget für medizinische Kosten entspricht, und Fehler in Ihren Arztrechnungen zu erkennen.