Überraschende Dinge, die nicht von der Krankenversicherung abgedeckt werden

Das Gesetz brechen

Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise nicht die Gesundheitskosten, die Sie durch etwas Illegales verursacht haben. Bekannt als Ausschluss einer illegalen Handlung, bedeutet dies, dass Sie, wenn Ihre Krankenversicherung einen solchen hat, nicht für Gesundheitskosten gedeckt sind, die durch Ihre Teilnahme an einer illegalen Handlung verursacht werden.

Eine Rechnung für die Notaufnahme über 2.000 US-Dollar sammeln, als Sie sich beim Familienpicknick beim Anzünden des Grills verbrannt haben? Es ist wahrscheinlich abgedeckt.

Eine Gebühr von 200.000 US-Dollar von der Intensivstation für Verbrennungen sammeln, nachdem Sie sich selbst in Brand gesteckt haben, als Sie Kokain freigesetzt haben? Wenn Ihre Krankenversicherung einen Ausschluss für illegale Handlungen enthält, wird diese Rechnung zu Ihnen kommen.

Einige Staaten schränken den Ausschluss illegaler Handlungen ein, und viele Staaten verbieten es Versicherern, Deckungsausschlüsse anzuwenden, wenn der Versicherte unter dem Einfluss von Drogen und/oder Alkohol steht. Sie können sich bei der Versicherungsabteilung in Ihrem Staat erkundigen, ob Versicherer berechtigt sind, den Versicherungsschutz in Situationen zu verweigern, die illegale Handlungen beinhalten.

Rechtswidrigkeitsausschlüsse gelten grundsätzlich für Ansprüche, die sich unbeabsichtigt aus der Begehung einer rechtswidrigen Handlung (z. B. Trunkenheit am Steuer) ergeben. Aber medizinisches Marihuana ist ein Beispiel für eine Situation, in der die Verschreibung selbst aufgrund eines Sumpfes über ihre Legalität nicht abgedeckt ist. Medizinisches Marihuana ist ab 2020 in weiten Teilen der USA legal, aber es ist technisch immer noch illegal nach Bundesgesetz. Es wird also nicht von der Krankenversicherung übernommen, selbst wenn es von Ihrem Gesundheitsdienstleister verschrieben wird und in Ihrem Staat legal ist.

Reiseimpfungen

Aufnahmen vor Ihrem exotischen Auslandsurlaub machen? Eventuell zahlt Ihre Krankenkasse Ihre Reiseimpfungen nicht. Während alle Nicht-Grandfather-Krankenversicherungspläne Impfstoffe abdecken, die in den USA routinemäßig zur Vorsorge empfohlen werden, werden Impfstoffe gegen Tropenkrankheiten, die an Ihrem Wohnort kein Problem darstellen, wahrscheinlich nicht von Ihrer Krankenversicherung übernommen.

Benötigen Sie eine Tetanusimpfung, weil Sie sich bei der Gartenarbeit in Ihrem Garten die Hand geschnitten haben? Die Rechnung wird wahrscheinlich von Ihrer Krankenkasse übernommen.

Benötigen Sie eine Gelbfieberimpfung, damit Sie auf dem Amazonas raften können? Seien Sie bereit, es selbst zu bezahlen.

Vorherige Genehmigungen garantieren keine Zahlung durch die Krankenversicherung

Glauben Sie, dass die vorherige Genehmigung Ihrer Krankenkasse für einen teuren MRT-, CT-Scan oder ein Verfahren bedeutet, dass die Krankenkasse zugestimmt hat, die Rechnung zu bezahlen? Denk nochmal.

Viele Krankenkassen verlangen eine Vorabgenehmigung, bevor ein teurer Test oder Eingriff durchgeführt wird. Eine genehmigte vorherige Genehmigung ist jedoch nicht dasselbe wie ein genehmigter Anspruch. Hier ist ein Beispiel für eine Vorabgenehmigungsklausel von Cigna:,,

„Eine vorherige Genehmigung ist keine Garantie dafür, dass die Leistungen abgedeckt sind. Eine vorherige Genehmigung ist eine Feststellung der medizinischen Notwendigkeit und keine Garantie für die Zahlung von Ansprüchen. Die Erstattung von Ansprüchen kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, darunter Berechtigung, Teilnahmestatus und Leistungen bei der Zeitpunkt der Leistungserbringung.“

Alle Versicherer verwenden im Allgemeinen eine ähnliche Sprache in ihrer Leistungs- und Deckungsübersicht. In den meisten Fällen wird eine vorab genehmigte Leistung von Ihrer Krankenversicherung übernommen, obwohl Sie die Kostenbeteiligung zahlen müssen, die gemäß den Bedingungen Ihres Plans erforderlich ist. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass eine vorherige Genehmigung keine Deckungsgarantie darstellt und der Anspruch immer noch abgelehnt werden kann, nachdem er beim Versicherer eingereicht wurde.

Falscher Krankenhausaufnahmestatus: Beobachtungsstatus vs. stationärer Status

Ihre Krankenkasse zahlt Ihren Krankenhausaufenthalt möglicherweise nicht, wenn Sie stationär aufgenommen wurden, Ihre Krankenkasse jedoch der Meinung ist, dass Sie einen Beobachtungsstatus hätten haben müssen.

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen ein Status zugewiesen: stationär oder Beobachtung.

Beobachtungspatienten sind technisch gesehen ambulante Patienten, obwohl sie wie stationäre Patienten über Nacht oder sogar länger in einem Krankenzimmer bleiben. Im Allgemeinen gilt Ihr Aufenthalt als stationär, wenn Ihr Gesundheitsdienstleister erwartet, dass Sie mindestens zwei Uhr nachts im Krankenhaus sind. Aber Sie werden nicht wissen, welcher Status Ihnen zugewiesen wurde, wenn Sie nicht danach fragen.

Ihr Zulassungsstatus ist sehr wichtig für Ihren Geldbeutel. Wenn Ihre Versicherungsgesellschaft oder Medicare feststellt, dass Sie sich bei Ihrer stationären Aufnahme eigentlich im Beobachtungsstatus hätten befinden müssen, kann die Versicherungsgesellschaft die Zahlung der Krankenhausrechnung verweigern.

Auf der anderen Seite, wenn Sie während Ihres Krankenhausaufenthalts in den Beobachtungsstatus versetzt werden, könnten Sie für einen größeren Teil der Rechnung verantwortlich sein, als dies bei einem stationären Aufenthalt der Fall gewesen wäre. Dies ist besonders wichtig für Medicare-Patienten, da für die stationäre Krankenhauspflege (gedeckt durch Medicare Teil A) eine Selbstbeteiligung gilt, die bis zu 60 Tage im Krankenhaus abdeckt, während ambulante Pflege (gedeckt durch Medicare Teil B) eine Selbstbeteiligung von 20 % ohne Obergrenze hat auf Auslagen.

Wenn Sie jedoch nach dem Verlassen des Krankenhauses in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bleiben müssen, übernimmt Medicare dies nur, wenn Sie vor der Verlegung in die qualifizierte Pflegeeinrichtung mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus verbracht haben . Die Zeit, die unter Beobachtung im Krankenhaus verbracht wird, zählt nicht zu den Krankenhaustagen, die erforderlich sind, um die Medicare-Versicherung für eine qualifizierte Pflegeeinrichtung zu aktivieren.

Erfahren Sie mehr über den Beobachtungsstatus, wie Beobachtungsrichtlinien funktionieren und warum es mehr kostet.

Pflegeheim

Denken Sie, dass Ihre Krankenversicherung oder Medicare die Pflege zu Hause bezahlt, wenn Sie nicht in der Lage sind, für sich selbst zu sorgen? Denk nochmal.

Weder Medicare noch private Krankenkassen zahlen für die Langzeitpflege. Sie müssen Ihr Pflegeheim, Ihre Einrichtung für betreutes Wohnen oder Ihre Pflege zu Hause selbst bezahlen, wenn Sie keine Langzeitpflegeversicherung haben oder keinen Anspruch auf Medicaid-Versicherung haben (die Mehrheit der Bewohner von Pflegeheimen hat Anspruch auf Medicaid, die für die Sorgerechtspflege zahlt, wenn eine Person fast ihr gesamtes Vermögen aufgebraucht hat).

Das bedeutet nicht, dass Medicare und Krankenkassen niemals einen Aufenthalt in einem Pflegeheim bezahlen. Tatsächlich kann Medicare kurzfristige, qualifizierte Rehabilitationsleistungen in einem Pflegeheim bezahlen (vorausgesetzt, Sie haben mindestens drei Tage stationär im Krankenhaus verbracht, bevor Sie in die qualifizierte Pflegeeinrichtung verlegt werden). Aber es zahlt sich nicht für langfristige Verwahrungsdienste aus.

Der Schlüssel hier ist, warum Sie das Pflegeheim brauchen. Wenn das Ziel der Pflegeheimpflege die Rehabilitation ist, also Fähigkeiten wiedererlangt werden sollen, auf deren Wiedererlangung eine vernünftige Chance besteht, kann Ihre Krankenkasse für einen kurzen Zeitraum ein Pflegeheim bezahlen. Zum Beispiel könnte Ihnen ein Aufenthalt in einem Pflegeheim nach einem schwächenden Schlaganfall erlaubt werden, während Sie eine intensive Physio-, Ergo- und Sprachtherapie erhalten, die Ihnen hilft, wieder zu lernen, wie Sie aus einer sitzenden Position aufstehen, sich selbst ernähren und Ihre Zähne putzen.

Wenn das Ziel des Pflegeheimaufenthalts eine reine Betreuung ist (dh Unterstützung bei den Aktivitäten des täglichen Lebens und nicht das Bemühen, verlorene Fähigkeiten wiederzuerlangen und in Ihr eigenes Zuhause zurückzukehren), wird Ihr Pflegeheimaufenthalt nicht von der Krankenversicherung übernommen.

Es gibt zwei bemerkenswerte Ausnahmen. Medicaid, das staatliche staatliche Versicherungsprogramm für Menschen mit niedrigem Einkommen, deckt die langfristige Pflege zu Hause für Menschen mit niedrigem Einkommen ab, die nicht über das Vermögen verfügen, ihre eigene Pflege zu bezahlen. Viele Hospizprogramme bieten auch eine Option für Pflegeheime oder stationäre Hospizzentren. Da Hospizdienste jedoch für todkranke Menschen mit einer Lebenserwartung von weniger als sechs Monaten bestimmt sind, werden Sie diese Leistung wahrscheinlich nicht sehr lange benötigen, wenn Sie sich dafür qualifizieren.

Der Affordable Care Act enthielt eine Bestimmung namens CLASS Act (Community Living Assistance Services and Supports Program), die es Menschen ermöglicht hätte, sich für ein öffentliches Programm anzumelden, das Leistungen zur Deckung eines Teils der Kosten der Langzeitpflege erbracht hätte. Im Herbst 2011, anderthalb Jahre nach Inkrafttreten des ACA, hatte die Bundesregierung den CLASS Act jedoch aus Sorge um seine langfristige finanzielle Tragfähigkeit gestrichen.

Derzeit haben die Menschen im Wesentlichen drei Optionen für den Versicherungsschutz bei Langzeitpflege: Sie können ihr gesamtes Vermögen aufbrauchen, an welchem ​​​​Punkt sie wahrscheinlich Anspruch auf Medicaid-Versicherung haben, oder sie können eine private Langzeitpflegepolice abschließen oder Sie können sich auf persönliche Mittel verlassen, um potenzielle Langzeitpflegerechnungen zu decken. Sich auf eine Krankenversicherung (außer Medicaid) zu verlassen, wird jedoch nicht funktionieren.