Medicare-Regeln für Physiotherapie und Ergotherapie

Wenn Sie wie die meisten Amerikaner sind, kommt eine Zeit, in der Sie von einer Physio-, Ergo- oder Sprachtherapie profitieren könnten. Zum Glück bietet Medicare diese Dienste für alle Teilnehmer an. In diesem Artikel erfahren Sie, was abgedeckt ist, wie lange Sie Dienstleistungen in Anspruch nehmen können und wie viel Sie voraussichtlich zahlen müssen.

Der Unterschied zwischen Physio- und Ergotherapie

Physiotherapie und Ergotherapie werden in der Laiensprache oft vertauscht. Die Wahrheit ist, dass sie nicht gleich sind. Die Physiotherapie zielt darauf ab, eine Beeinträchtigung zu behandeln oder zumindest zu verbessern, während die Ergotherapie lehrt, wie man mit dieser Beeinträchtigung umgeht. Physiotherapie stärkt beispielsweise eine Schulterverletzung, aber die Ergotherapie hilft Ihnen, die Schulter bei alltäglichen Aktivitäten zu nutzen.

Auch die Logopädie gehört zu den Therapieleistungen und kann besonders nach einem Schlaganfall hilfreich sein.

Ist eine Therapie medizinisch notwendig?

Sie können keine Therapie machen, nur weil Sie sie wollen. Es muss ein bestätigter und dokumentierter medizinischer Grund vorliegen, damit Medicare dafür bezahlen kann. Dies bedeutet, dass Ihr Arzt einen korrekten Diagnosecode zuordnen muss, der seine Therapieanordnung rechtfertigt.

Wenn Medicare den Therapieantrag ablehnt, kann es sein, dass der falsche Diagnosecode ausgewählt wurde. Sie sollten sich an Ihren Arzt wenden, um zu erfahren, ob ein anderer Code verwendet werden kann, um Unterstützung für Ihren Bedarf an Dienstleistungen hinzuzufügen. Andernfalls müssen Sie möglicherweise bei Medicare Berufung einlegen.

Können Sie eine Therapie zu Hause machen?

Die meisten Menschen fahren zu einem Büro oder einer Einrichtung, um ihre Therapiesitzungen abzuschließen, aber einige Menschen haben möglicherweise nicht die Mittel, um das Haus zu verlassen. In diesen Fällen kann die Heimtherapie von Medicare übernommen werden.

Die erste Voraussetzung ist, dass Sie an Ihr Haus gebunden sind, um häusliche Gesundheitsdienste in Anspruch zu nehmen. Laut Medicare bedeutet dies, dass Sie Ihr Zuhause nicht ohne Hilfe verlassen können, das Verlassen Ihres Zuhauses körperlich zu anstrengend ist oder Ihr Gesundheitszustand zu ernst ist, um Ihnen das Verlassen des Hauses zu empfehlen. Es ist nicht nur ein Transportproblem.

Die zweite Voraussetzung ist, dass die Therapie von einem qualifizierten Fachmann durchgeführt wird, der „sicher und effektiv“ ein Programm erstellt, das Ihren Zustand verbessert oder zumindest aufrechterhält. Im Allgemeinen sollen Dienstleistungen nicht ewig dauern, sondern sollten sich über einen angemessenen Zeitraum erstrecken, um das beabsichtigte Ziel zu erreichen.

Personen mit Medicare Advantage-Plänen (im Gegensatz zu Original Medicare) haben möglicherweise eine andere Option. Ab 2019 bieten einige Medicare Advantage-Pläne möglicherweise Mitfahrgelegenheiten als zusätzlichen Vorteil an. Dies könnte den Zugang zu Physiotherapie und Ergotherapie außerhalb des Hauses für Menschen verbessern, die sonst nicht über die Möglichkeit verfügen, zu ihren Terminen zu reisen.

Wie viel Therapie können Sie bekommen?

Medicare schneidet Sie nach einer bestimmten Anzahl von Besuchen nicht ab. Früher wurden damit Ihre Physiotherapie- und Ergotherapie-Sitzungen begrenzt, je nachdem, wie viel Sie in einem bestimmten Jahr für diese Dienste ausgegeben haben.

Je nachdem, welche Therapeuten Sie einsetzen und diese den Auftrag annehmen, können Ihnen pro Sitzung mehr oder weniger in Rechnung gestellt werden. Wenn Sie zu den niedrigsten Kosten einkaufen, können Sie die Anzahl der Sitzungen erhöhen, die Sie abdecken können. Wie bei anderen von Medicare genehmigten Diensten zahlen Sie für jede Sitzung eine Mitversicherung von 20 %.

Bis 2018 zahlte Medicare für diese Therapieleistungen, begrenzte jedoch die Kosten dafür. Dies wurde als Therapiekappe bezeichnet. Im Jahr 2018 gab es eine Obergrenze von 2.010 USD für Physiotherapie und Sprachtherapie zusammen und eine separate Obergrenze von 2.010 USD für Ergotherapie. Später im Jahr 2018 verabschiedete der Kongress jedoch den parteiübergreifenden Haushaltsgesetz von 2018 und die Therapieobergrenze fand ihr fristgerechtes Ende. Das Gesetz betrifft rückwirkend ab dem 1. Januar 2018 Ansprüche.

Die Therapiekappe verstehen

Die Beendigung der Therapieobergrenze bedeutet nicht, dass Sie so viel Therapie erhalten können, wie Sie möchten. Die Regierung will sicherstellen, dass diese Leistungen medizinisch notwendig sind.

Sobald Sie in einem Kalenderjahr 2.010 US-Dollar für Physiotherapie und Logopädie zusammen oder allein für Ergotherapie ausgegeben haben, muss Ihr Therapeut Ihrer Krankenakte einen Abrechnungscode (bekannt als KX-Modifikator) als Kennzeichnung für die Regierung hinzufügen. Technisch gesehen ist der Betrag von 2.010 USD keine Obergrenze, da er Sie nicht davon abhält, weitere Therapien zu erhalten. Es wird stattdessen als „Schwellenwert“-Grenze angesehen.

Nachdem Sie 3.000 USD für Physiotherapie und Sprachtherapie zusammen oder 3.000 USD für Ergotherapie ausgegeben haben, kann Medicare Ihren Fall prüfen, um sicherzustellen, dass weitere Sitzungen medizinisch notwendig sind. Ihr Therapeut muss erklären, warum zusätzliche Sitzungen angezeigt sind und dies in Ihrer Krankenakte klar dokumentieren. Wenn diese Informationen nicht ordnungsgemäß dokumentiert werden, kann Medicare den Versicherungsschutz für zusätzliche Therapien in diesem Kalenderjahr verweigern.

Zusammenfassung

Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie werden von Medicare abgedeckt. Früher gab es eine Therapieobergrenze dafür, wie viel Medicare zahlen würde, aber die Obergrenze wurde 2018 aufgehoben. Um sicherzustellen, dass die Dienstleistungen nicht überbeansprucht werden, prüft Medicare Fälle, nachdem 3.000 US-Dollar in einem Kalenderjahr ausgegeben wurden, um sicherzustellen, dass die Therapiesitzungen fortgesetzt werden sind medizinisch notwendig.

Es ist wichtig, dass Sie die Pflege bekommen, die Sie brauchen. Physio- und Ergotherapie sind nach Operationen oder Verletzungen üblich. Nach einem Schlaganfall kann eine Sprachtherapie erforderlich sein. Es gibt viele andere Bedingungen, die sich qualifizieren. Sie können sicher sein, dass Medicare diese Leistungen abdeckt, solange Ihr Therapeut dokumentiert, warum und wie oft Sie sie benötigen.