Krankenversicherung: Angemessene und übliche Gebühren

Eine angemessene und übliche Gebühr ist der Geldbetrag, den eine bestimmte Krankenversicherung (oder ein selbstversicherter Krankenversicherungsplan) als den normalen oder akzeptablen Zahlungsrahmen für eine bestimmte Gesundheitsleistung oder einen medizinischen Eingriff festlegt. Angemessene und übliche Gebühren variieren von einem Versicherer zum anderen und von einem Standort zum anderen.

Ein Versicherer betrachtet die durchschnittliche Gebühr, die alle Gesundheitsdienstleister in einem bestimmten Gebiet für eine bestimmte Leistung berechnen, und legt die angemessene und übliche Gebühr auf diesen Betrag fest. Im Allgemeinen zahlt der Versicherer für eine bestimmte Leistung nicht mehr als die angemessene und übliche Gebühr, unabhängig davon, wie viel der Arzt in Rechnung stellt.

Managed Care-Pläne: Angemessene und übliche Gebühren für die Pflege außerhalb des Netzwerks

Fast alle Gesundheitspläne sind heutzutage Managed-Care-Pläne (HMOs, PPOs, EPOs oder POS-Pläne). Bei Managed-Care-Plänen müssen sich Patienten, solange sie innerhalb des Anbieternetzwerks der Krankenkasse bleiben, keine Gedanken darüber machen, welcher Betrag als angemessen und üblich angesehen wird. Stattdessen wird die Versicherung mit dem Anbieter einen Tarif ausgehandelt haben. Dieser ausgehandelte Tarif ähnelt einem angemessenen und üblichen Tarif, mit der Ausnahme, dass er von Anbieter zu Anbieter variiert, sogar innerhalb desselben geografischen Gebiets und für dieselbe Versicherungsgesellschaft. Dies liegt daran, dass bei der Festlegung des ausgehandelten Tarifs andere Faktoren eine Rolle spielen, darunter das Geschäftsvolumen, das die Versicherungsgesellschaft an den Anbieter senden soll, und die Erfolgsbilanz des Anbieters.

Wenn ein Patient in einem Managed-Care-Plan von einem netzinternen medizinischen Leistungserbringer behandelt wird, richtet sich der vom Patienten zu zahlende Betrag nach dem ausgehandelten Tarif und ist durch die Höhe des Selbstbehalts, der Zuzahlung, der Mitversicherung oder der Tasche maximal.

Wenn der Plan des Patienten jedoch die Versorgung außerhalb des Netzwerks abdeckt (normalerweise nur POS-Pläne und PPOs), kommt die angemessene und übliche Gebühr zum Tragen, wenn der Patient das Netzwerk verlässt. Das liegt daran, dass der Out-of-Network-Anbieter keine Verträge mit der Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat und es daher keinen ausgehandelten Tarif gibt.

Einige Beispiele helfen zu zeigen, wie das funktioniert

Dinesh hat einen Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) mit einem Selbstbehalt von 5.000 US-Dollar, einem Höchstbetrag von 7.000 US-Dollar (der Höchstbetrag, der für eine HDHP im Jahr 2021 zulässig ist).) und ein PPO-Netzwerk. Seine Krankenkasse zahlt nur die Vorsorge vor dem Selbstbehalt. Er geht zu einem Arzt im Netzwerk, der 300 Dollar für die Behandlung berechnet, die Dinesh erhält. Aber Dineshs Krankenversicherung und sein Arzt haben bereits einen Verhandlungspreis von 220 Dollar für diese Leistung festgelegt. Also schreibt der Arzt die anderen 80 US-Dollar ab und Dinesh muss 220 US-Dollar zahlen, die auf seinen Selbstbehalt angerechnet werden.

Nehmen wir nun an, Dinesh hat später im Jahr eine große Forderung und erfüllt seinen vollen Selbstbehalt. Zu diesem Zeitpunkt beginnt sein Krankenversicherungsplan, 80 % seiner netzwerkinternen Kosten und 60 % seiner netzwerkexternen Kosten zu bezahlen (beachten Sie, dass nur seine netzwerkinternen Auslagen auf die zusätzlichen 2.000 USD angerechnet werden er zahlen muss, um seinen maximalen Barbetrag von 7.000 US-Dollar zu erreichen; der Plan hat wahrscheinlich ein höheres Barlimit – oder möglicherweise überhaupt kein Limit – für Gebühren, die außerhalb des Netzwerks anfallen).

Dann beschließt er, einen Arzt aufzusuchen, der nicht im Netz seiner Krankenkasse ist. Sein Versicherer zahlt 60 % – aber das bedeutet nicht, dass er 60 % der Gebühren für den Arzt außerhalb des Netzwerks übernimmt. Stattdessen zahlen sie 60 % des angemessenen und üblichen Betrags.

Wenn der Arzt also 500 US-Dollar berechnet, Dineshs Versicherer jedoch feststellt, dass der angemessene und übliche Betrag nur 350 US-Dollar beträgt, zahlt seine Krankenversicherung 210 US-Dollar, was 60% von 350 US-Dollar entspricht. Aber die Ärztin erwartet immer noch, die vollen 500 Dollar zu bekommen, da sie keinen Vertrag über einen niedrigeren Preis unterzeichnet hat. Nachdem Dineshs Versicherer 210 US-Dollar bezahlt hat, kann der Arzt Dinesh die anderen 290 US-Dollar in Rechnung stellen. Im Gegensatz zum netzinternen Arzt, der den Entgeltbetrag über dem netzvertraglichen Tarif abschreiben muss, ist ein netzferner Anbieter nicht verpflichtet, einen über dem angemessenen und üblichen Betrag hinausgehenden Betrag abzuschreiben.

[Note that some states have implemented rules to protect consumers from what’s considered „surprise“ balance billing, which occurs in emergency situations or when a patient goes to an in-network hospital but then receives treatment from an out-of-network provider while at the in-network facility. And a new federal law will take effect in 2022, prohibiting surprise balance billing nationwide, with the exception of ground ambulance charges.]

Entschädigungspläne: Angemessene und übliche Gebühren fallen an, aber nur sehr wenige Menschen haben diese Pläne

Laut der Analyse der Kaiser Family Foundation im Jahr 2020 zu arbeitgebergesponserten Krankenversicherungen hat nur 1 % der versicherten Arbeitnehmer traditionelle Abfindungspläne – fast jeder hat stattdessen eine Managed Care-Abdeckung (Dies hat sich in den letzten Jahrzehnten geändert; die Haftpflichtversicherung ist in Ungnade gefallen, da sich die Krankenversicherer der Managed Care zuwenden, um die Kosten zu senken und die Patientenergebnisse zu verbessern).

Aber traditionelle Entschädigungspläne funktionieren anders. Sie haben keine Anbieternetzwerke, daher gibt es auch keine ausgehandelten Netzwerkpreise. Die Patienten können jeden Arzt ihrer Wahl aufsuchen, und nachdem der Patient die Selbstbeteiligung bezahlt hat, übernimmt der Entschädigungsplan normalerweise einen bestimmten Prozentsatz der Kosten. Der Entschädigungsplan zahlt jedoch einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Kosten und nicht einen Prozentsatz des Betrags, den der Arzt in Rechnung stellt. Sie können sich dies ähnlich dem oben beschriebenen Szenario außerhalb des Netzwerks vorstellen, da jeder Arzt mit einem Entschädigungsplan außerhalb des Netzwerks ist.

Wie bei netzfernen Anbietern, wenn Patienten Managed-Care-Pläne haben, ist ein Patient mit Haftpflichtversicherung für die Arztkosten verantwortlich, die über den Betrag hinausgehen, den die Versicherungsgesellschaft zahlt. Der Leistungserbringer ist nicht verpflichtet, die angemessenen und üblichen Gebühren vollständig als Zahlung anzunehmen und kann dem Patienten eine Rechnung über den Restbetrag zusenden, der nach Zahlung seines Anteils durch den Entschädigungsplan übrig bleibt. Patienten können in diesem Fall direkt mit dem Arzt verhandeln – einige reduzieren die Gesamtrechnung, wenn der Patient beispielsweise bar bezahlt, oder erklären sich bereit, ein Zahlungsspiel einzurichten.

Zahnärztliche Verfahren

Entschädigungspläne sind bei Zahnversicherungen häufiger als bei Krankenversicherungen, aber die meisten Zahnversicherungen verwenden jetzt Managed Care-Netzwerke, und Entschädigungspläne machen einen kleinen Teil der Gesamtsumme aus.

Wie bei einem Krankenversicherungsplan oder einer netzunabhängigen Versorgung im Rahmen eines PPO- oder POS-Gesundheitsplans basiert die zahnärztliche Haftpflichtversicherung auf angemessenen und üblichen Gebühren. Der Plan hat normalerweise einen Selbstbehalt und zahlt dann einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr für eine bestimmte zahnärztliche Leistung. Den Rest des Zahnarzthonorars trägt der Patient.

Wenn angemessene und übliche Gebühren verwendet werden, müssen Sie möglicherweise eine Erstattung von Ihrem Versicherer beantragen

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan angemessene und übliche Gebühren verwendet (im Gegensatz zu einem über das Netzwerk ausgehandelten Tarif), bedeutet dies, dass zwischen Ihrem Krankenversicherungsplan und dem von Ihnen verwendeten medizinischen Anbieter keine Netzwerkvereinbarung besteht. Dies liegt entweder daran, dass Sie das Netzwerk Ihres Plans verlassen oder einen Entschädigungsplan haben. Denken Sie daran, dass Sie, wenn Sie einen Krankenversicherungsplan haben, der die netzunabhängige Versorgung überhaupt nicht abdeckt, was bei HMOs und EPOs im Allgemeinen der Fall ist, die volle Rechnung bezahlen müssen, wenn Sie ausgehen. des Netzwerks; angemessene und übliche Gebühren sind nicht Teil der Gleichung, da Ihr Versicherer nichts zahlt (mit Ausnahme der Notfallversorgung und der oben beschriebenen überraschenden Abrechnungsszenarien, die entweder nach staatlichen oder bundesstaatlichen Vorschriften zum Schutz der Verbraucher in diese Umstände).

Wenn der Arzt keine Vereinbarung mit Ihrem Versicherer hat, ist er möglicherweise nicht bereit, die Rechnung an Ihren Versicherer zu senden. Stattdessen können sie von Ihnen erwarten, dass Sie sie vollständig bezahlen (beachten Sie, dass dies das ist, was sie verlangen – nicht die angemessene und übliche Gebühr) und dann eine Rückerstattung von Ihrer Versicherungsgesellschaft verlangen.

Wenn Sie eine medizinische Versorgung bei einem Anbieter erhalten, der keine vertragliche Vereinbarung mit Ihrer Versicherung hat, stellen Sie sicher, dass Sie im Voraus wissen, wie die Abrechnung funktioniert. Wenn Sie die volle Rechnung bezahlen und dann eine teilweise Rückerstattung von Ihrem Versicherer beantragen müssen, kann der Arzt Sie einen Teil davon im Voraus bezahlen lassen und dann mit der Zahlung des Rests warten, bis Sie die Rückerstattung von Ihrem Versicherer erhalten. Aber auch dies ist etwas, das Sie im Voraus klären möchten, damit Sie und Ihre medizinischen Dienstleister auf der gleichen Seite sind.

Auch bekannt als

Eine angemessene und übliche Gebühr wird im Allgemeinen auch als übliche Gebühr, angemessene Gebühr und übliche Gebühr bezeichnet.