Kostenbeteiligung in der Krankenversicherung im Überblick

Unter Kostenbeteiligung versteht man, dass Sie und Ihre Krankenkasse unterjährig einen Teil Ihrer Krankheitskosten übernehmen. Ihre Krankenversicherung verlangt von Ihnen einen Teil der Kosten Ihrer Gesundheitsausgaben, um eine Überinanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu verhindern und die Krankenkassenprämien im Zaum zu halten. Pläne mit niedrigerer Kostenbeteiligung (dh niedrigere Selbstbehalte, Zuzahlungen und Gesamtauslagen, wenn Sie medizinische Versorgung benötigen) haben in der Regel höhere Prämien, während Pläne mit höherer Kostenbeteiligung tendenziell niedrigere Prämien haben.

Die Kostenbeteiligung reduziert die Prämien (weil Ihre Krankenkasse Geld spart) in zweierlei Hinsicht. Erstens bezahlen Sie einen Teil der Rechnung; Da Sie die Kosten mit Ihrer Versicherung teilen, zahlen diese weniger. Zweitens ist es wahrscheinlicher, dass Sie nur dann medizinische Hilfe in Anspruch nehmen, wenn Sie sie wirklich brauchen, da Sie einen Teil der Rechnung bezahlen müssen.

Es gibt einige Vorschläge zur Gesundheitsreform, die einen Übergang zu einem System fordern, in dem die Menschen zum Zeitpunkt der Pflege nichts bezahlen. Aber vorerst ist die Kostenbeteiligung in praktisch jedes bestehende Krankenversicherungsprogramm in den USA integriert, einschließlich privater Krankenversicherungen, Medicare und sogar Medicaid (obwohl die Kostenbeteiligung bei Medicaid aufgrund des geringen Einkommens der Teilnehmer begrenzt ist).

Die gängigsten Formen der Kostenbeteiligung sind Selbstbehalt, Zuzahlung und Mitversicherung. Die monatlichen Beiträge, die Sie zahlen, um eine Krankenversicherung abzuschließen, gelten nicht als eine Art Kostenbeteiligung. Nehmen wir uns kurz eine Minute Zeit, um zu verstehen, wie jede dieser Arten der Kostenteilung funktioniert:

Selbstbehalt

Der Selbstbehalt ist der Betrag, den Sie für bestimmte Leistungen zahlen müssen, bevor Ihre Krankenversicherung Ihre Kosten deckt. Bei den meisten Krankenversicherungen gilt der Selbstbehalt einmal pro Kalenderjahr, wobei es jedoch separate Selbstbehalte für Arztkosten und Rezeptkosten geben kann.

Die meisten Krankenversicherungen haben Selbstbehalte, aber sie variieren stark in der Höhe. Einige Pläne haben Selbstbeteiligungen von nur 250 USD oder 500 USD, während andere Pläne Selbstbehalte von weit über 5.000 USD haben. Im Gegensatz zur Mitversicherung (siehe unten) ist der Selbstbehalt jedoch ein vorab festgelegter Betrag und kein Prozentsatz der Rechnung. Der Affordable Care Act (ACA) begrenzt die Gesamtausgaben für alle wichtigen medizinischen Pläne (mit Ausnahme derjenigen, die von Großvater oder Großmutter oder nicht vom ACA reguliert sind) auf nicht mehr als 8.550 USD im Jahr 2021. der Selbstbehalt darf diesen Betrag nicht überschreiten.

Sobald Sie Ihre Selbstbeteiligung bezahlt haben, wird Ihre Krankenkasse für den Rest des Jahres zumindest einen Teil der Kosten für Ihre laufenden Krankheitskosten übernehmen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan jedoch Zuzahlungen für Dienstleistungen wie Arztbesuche oder Verschreibungen enthält, zahlen Sie diese Zuzahlungen weiter, bis Sie Ihr Jahresmaximum erreicht haben.

Wenn Sie über Original Medicare verfügen, gilt Ihre Teil-A-Selbstbeteiligung einmal pro Leistungsperiode und nicht pro Jahr. So könnten Sie in einem Jahr möglicherweise mehr als eine Selbstbeteiligung zahlen müssen, aber Sie wären auch davor geschützt, die Selbstbeteiligung zweimal zu zahlen, wenn Sie am Jahresende ins Krankenhaus eingeliefert werden und sich zum neuen Zeitpunkt noch im Krankenhaus befinden Jahr beginnt.

Zuzahlungen

Wie Selbstbehalte sind Zuzahlungen (auch als Zuzahlungen bekannt) ein festgelegter Betrag, den Sie für bestimmte medizinische Leistungen zahlen. Aber Copays sind in der Regel viel kleiner als Selbstbehalte. Ein Krankenversicherungsplan kann beispielsweise einen Selbstbehalt von 1.500 US-Dollar haben, erfordert jedoch nur 35 US-Dollar, um einen Hausarzt aufzusuchen.

In diesem Fall würden Sie 35 US-Dollar zahlen, um Ihren Arzt aufzusuchen, und Ihr Krankenversicherungsplan würde den Rest der Rechnung des Arztes bezahlen, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits bezahlt haben oder nicht. Es gibt einige Krankenkassen, die Zuzahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente erst dann zulassen, wenn ein verschreibungspflichtiger Selbstbehalt erfüllt ist. Bei einem solchen Plan zahlen Sie möglicherweise die ersten 500 US-Dollar an Rezeptkosten und beginnen dann, einen festgelegten Zuzahlungsbetrag für jedes Rezept zu zahlen.

Im Allgemeinen gelten Zuzahlungen und Selbstbehalte für verschiedene Dienstleistungen, und der Betrag, den Sie für Zuzahlungen ausgeben, wird nicht auf die Selbstbeteiligung angerechnet (aber alle Krankenversicherungen sind unterschiedlich, lesen Sie also das Kleingedruckte auf Ihrer). Bei allen ACA-konformen Plänen wird der Betrag, den Sie für Zuzahlungen ausgeben, jedoch auf die maximale Auslage des Plans angerechnet, und Selbstbehalte werden ebenfalls auf diese maximale Ausgabenobergrenze angerechnet. (Beachten Sie jedoch, dass der maximale Auslagenbetrag bei Medicare Advantage-Plänen keine Auslagen für verschreibungspflichtige Medikamente beinhaltet, die nicht begrenzt sind.)

Und einige Krankenversicherungen haben eine sogenannte „Krankenhauszuzahlung“, die 500 US-Dollar oder mehr betragen kann. Obwohl dies eher ein Betrag ist, den wir als Selbstbehalt bezeichnen würden, besteht der Unterschied darin, dass die Selbstbeteiligung mehrmals im Jahr berechnet werden kann (bis Sie Ihr maximales Eigenbudget erreicht haben), während ein Selbstbehalt wird im Allgemeinen nur einmal untersucht, auch wenn Sie mehrmals ins Krankenhaus eingeliefert werden (wie oben erwähnt, funktioniert es anders, wenn Sie Medicare Teil A haben).

Mitversicherung

Im Gegensatz zu Selbstbehalten und Zuzahlungen ist die Mitversicherung kein bestimmter Dollarbetrag. Stattdessen handelt es sich um einen Prozentsatz der Gesamtkosten. Die Mitversicherung beginnt in der Regel, nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, und Sie zahlen sie weiter, bis Sie den maximalen Eigenbetrag für Ihren Plan erreicht haben. Die Mitversicherung gilt grundsätzlich nicht für Leistungen, die mit einer Zuzahlung gedeckt sind.

Nehmen wir an, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 1.000 USD und eine 80/20-Mitversicherung mit einem maximalen Auslagenlimit von 4.000 USD. Nehmen wir nun an, Sie haben eine kleine ambulante Operation, die nach Anwendung des ausgehandelten Tarifs Ihres Versicherers 3.000 US-Dollar kostet, und es sind Ihre ersten medizinischen Kosten des Jahres (dh Sie haben zu Beginn des Jahres nichts an Ihre Selbstbeteiligung gezahlt). Sie zahlen die ersten 1.000 US-Dollar (Selbstbehalt) und 20 % der restlichen 2.000 US-Dollar. Das erhöht Ihre Rechnung um 400 US-Dollar, was Ihre Gesamtausgaben für die Operation auf 1.400 US-Dollar erhöht. Ihre Versicherung deckt die anderen 1.600 US-Dollar (80 % des Teils der Rechnung, der über Ihrem Selbstbehalt lag).

Nehmen wir an, Sie haben später im Jahr einen schlimmen Unfall und haben am Ende 200.000 US-Dollar an Arztrechnungen. Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits erfüllt, also gehen Sie direkt zur Mitversicherung. Sie zahlen 20 % der Rechnung, aber nur, bis Sie 2.600 USD bezahlt haben. Das liegt daran, dass Ihr Gesundheitsplan eine Obergrenze von 4.000 US-Dollar hat und Sie bereits 1.400 US-Dollar für die frühere Operation ausgegeben haben. Die ersten 13.000 US-Dollar der Rechnungen für Ihre Unfallwiederherstellung werden also 80/20 zwischen Ihrer Versicherungsgesellschaft und Ihnen aufgeteilt (20% von 13.000 US-Dollar sind 2.600 US-Dollar). Ab diesem Zeitpunkt zahlt Ihre Versicherungspolice für den Rest des Jahres 100 % Ihrer netzinternen Kosten, solange Sie die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans für Dinge wie vorherige Genehmigung, Überweisungen, Stufentherapie usw. einhalten.

Kostenteilung & das Maximum aus eigener Tasche

Da die Kostenbeteiligung teuer werden kann, wenn Sie hohe medizinische Ausgaben haben, haben alle großen Krankenversicherungspläne – es sei denn, sie sind Großvater oder Großmutter –, die eine Kostenbeteiligung erfordern, auch ein Höchstbetrag, der die Kosten begrenzt – Aufteilung Ihrer Verantwortung für jedes Jahr (in dieser Diskussion beziehen sich alle Zahlen auf die Obergrenze der Auslagen, vorausgesetzt, Sie werden innerhalb des Netzes Ihrer Krankenversicherung versorgt; wenn Sie außerhalb des Netzes gehen, Ihre Aus -Pocket-Maximum ist höher oder in einigen Fällen unbegrenzt).

Vor 2014 gab es keine Vorschriften darüber, wie hoch die Eigenleistungen eines Krankenversicherungsplans sein dürfen – tatsächlich begrenzten einige Pläne die Eigenkosten überhaupt nicht, obwohl dies relativ selten vorkam. Aber der Affordable Care Act hat dies geändert, und neue Krankenversicherungen können im Jahr 2021 kein Höchstbetrag von 8.550 US-Dollar haben. Viele Pläne begrenzen die Eigenkosten unter diesem Niveau, können es jedoch nicht überschreiten. Darüber hinaus kann nach einer im Jahr 2016 in Kraft getretenen Vorschrift von einer einzelnen Person nicht mehr verlangt werden, mehr Auslagen zu zahlen, als für das betreffende Jahr maximal zulässig ist, selbst wenn sie versichert ist im Rahmen eines Familienplans anstelle eines Einzelplans.

Nachdem Sie genügend Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen gezahlt haben, um den Höchstbetrag aus eigener Tasche zu erreichen, setzt Ihr Krankenversicherungsplan Ihre Kostenbeteiligung aus und übernimmt 100 % Ihrer gedeckten Arztrechnungen für den Rest des Jahres, vorausgesetzt, Sie Verwenden Sie weiterhin netzwerkinterne Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister und befolgen Sie alle Regeln Ihres Gesundheitsplans.

Kostenbeteiligung & Bezahlbares Pflegegesetz

Das Affordable Care Act (ACA) machte einen erheblichen Teil der Gesundheitsvorsorge von der Kostenbeteiligung ausgenommen. Das bedeutet, dass Dinge wie altersgerechte Mammographien, Cholesterin-Screening und viele Impfstoffe weder einem Selbstbehalt noch einer Zuzahlung oder Mitversicherung unterliegen.

Der Rechnungshof hat auch einen Kostenbeteiligungszuschuss geschaffen, um die Nutzung Ihrer Krankenversicherung bei relativ geringem Einkommen erschwinglicher zu machen. Der Zuschuss zur Kostenbeteiligung senkt den Betrag, den Sie bei jeder Inanspruchnahme Ihrer Versicherung an Selbstbehalt, Selbstbeteiligung und Mitversicherung zahlen. Subventionen zur Kostenbeteiligung werden automatisch in die Silberpläne an der Börse aufgenommen, wenn Ihr Einkommen 250 % der Armutsgrenze nicht überschreitet (für die Deckung 2021 beträgt die Einkommensobergrenze für den Anspruch auf Subventionen zur Kostenbeteiligung 31.900 USD für eine einzelne Person und 65.500 US-Dollar für eine vierköpfige Familie; diese Beträge basieren auf der bundesstaatlichen Armutsgrenze 2020, da immer die Zahlen des Vorjahres verwendet werden).

Der American Rescue Plan hat auch Vollkostenzuschüsse auf Personen ausgeweitet, die 2021 Arbeitslosengeld beziehen, unabhängig davon, wie hoch ihr Gesamteinkommen 2021 tatsächlich ist. „Vollständige“ Subventionen zur Kostenbeteiligung bedeuten, dass sie das stabilste Niveau erhalten. Wenn sie sich über den Marktplatz für einen Silberplan anmelden, ist die Deckung besser als bei einem normalen Platinplan, mit geringen Selbstbehalten, Zuzahlungen und Gesamtausgaben -Auslage aus der Tasche.

Was ist mit Dingen, die die Versicherung nicht abdeckt?

Die Ausdrücke Kostenbeteiligung und Auslagen werden manchmal synonym verwendet, aber die Leute verwenden oft „Auslagen“, um alle medizinischen Kosten zu beschreiben, die sie selbst bezahlen, unabhängig davon, ob die Behandlung überhaupt von der Krankenversicherung übernommen wird . Wenn die Behandlung jedoch überhaupt nicht abgedeckt ist, wird der Betrag, den Sie ausgeben, nicht als Kostenbeteiligung im Rahmen Ihres Plans betrachtet und wird nicht auf die maximale Auslage Ihres Plans angerechnet.

Zum Beispiel werden kosmetische Eingriffe wie die Fettabsaugung in der Regel nicht von der Krankenkasse übernommen. Wenn Sie also eine solche Behandlung in Anspruch nehmen, müssen Sie sie selbst bezahlen. Gleiches gilt im Allgemeinen für die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen, es sei denn, Sie haben eine separate Zahnversicherung. Obwohl Sie diese Ausgaben vielleicht als „aus eigener Tasche“ betrachten (und tatsächlich aus Ihrer eigenen Tasche kommen), zählt das Geld, das Sie ausgeben, nicht auf die maximale Auslage Ihres Krankenversicherungsplans an, noch ist es es wurde eine Kostenbeteiligung im Rahmen Ihres Plans in Betracht gezogen.

Da die Kostenbeteiligung je nach Krankenversicherungsplan sehr unterschiedlich ist, sollten Sie sich vor der Inanspruchnahme Ihres Versicherungsschutzes mit den Einzelheiten Ihres Plans vertraut machen, damit der Betrag, den Sie für Ihre Behandlung zahlen müssen, nicht ansteigt kommen als Überraschung.