Interne und externe Beschwerden des Rechnungshofs gegen Entscheidungen über Gesundheitspläne

Einer der vielen Verbraucherschutze, die in das Affordable Care Act integriert sind, ist das Recht auf interne und externe Rechtsmittel. Sie können Einspruch einlegen, wenn Ihre Krankenkasse eine vorherige Genehmigungsanfrage ablehnt, einen Anspruch ablehnt oder Ihren Versicherungsschutz ganz aufhebt.

Die meisten Krankenkassen verfügten bereits vor dem Rechnungshof über eigene Beschwerdeprotokolle. Staatliche Versicherungsabteilungen würden auch eingreifen, wenn ein Verbraucher eine Beschwerde über eine staatlich regulierte Krankenversicherung einreichte. Das Verbraucherschutzniveau war jedoch von Versicherer zu Versicherer und von Staat zu Staat unterschiedlich.

Der Rechnungshof hat Regeln eingeführt, die vorschreiben, dass Gesundheitspläne Zugang zu einem internen und externen Überprüfungsprozess für alle Gesundheitspläne ohne Großvater gewähren. Die Einzelheiten sind im Code of Federal Regulations unter 45 CFR §147.136 angegeben.

Der Rechnungshof wurde im März 2010 erlassen, viele seiner Bestimmungen traten jedoch erst 2014 in Kraft. Die internen und externen Überprüfungspflichten gehörten jedoch zu den ersten Aspekten des Gesetzes, die in Kraft traten; sie waren für Planjahre erforderlich, die nach dem 23. August 2010 beginnen.

Interne Bewertungen

Wenn ein Versicherer eine so genannte „Nachteilleistungsfeststellung“ vornimmt, muss er das Mitglied benachrichtigen. Beispiele hierfür sind die Verweigerung einer vorherigen Genehmigung oder eines Anspruchs oder die Benachrichtigung eines Mitglieds, dass der Versicherungsschutz aufgehoben wird.

Die Meldung muss eine Begründung enthalten, warum die Feststellung des unerwünschten Nutzens vorgenommen wurde. Es muss klargestellt werden, dass das Mitglied das Recht auf eine interne (und ggf. externe) Überprüfung hat.

Verlangt das Mitglied eine interne Überprüfung, wird diese vom Versicherer oder der Krankenkasse durchgeführt. Es kann die anfängliche Leistungsbestimmung ändern oder nicht.

Interne Überprüfungen müssen in der Regel innerhalb von 180 Tagen nach Eingang der Feststellung des unerwünschten Nutzens beim Verbraucher schriftlich beantragt werden. Bei dringender medizinischer Versorgung genügt ein mündlicher Antrag. Das Mitglied kann auch gleichzeitig eine externe Überprüfung beantragen, anstatt darauf zu warten, wenn die interne Überprüfung zu einer weiteren Ablehnung führt.

Interne Überprüfungen können für eine Vielzahl von Feststellungen zu unerwünschten Wirkungen angefordert werden, darunter:

• Der Krankenversicherungsplan besagt, dass der Service nicht durch den Mitgliedsplan abgedeckt ist.
• Das Mitglied hat das Netz des Plans verlassen, um medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen (und die Leistung wird je nach Art des Managed-Care-Plans und den spezifischen Regeln des Plans entweder ganz verweigert oder zu einem niedrigeren Preis bezahlt).
• Der Gesundheitsplan hat festgestellt, dass die Leistung medizinisch nicht erforderlich ist.
• Der Gesundheitsplan betrachtet den Dienst als experimentell.
• Der Verbraucher ist nicht in der Krankenversicherung eingetragen oder nicht mehr berechtigt (z. B. ein kürzlich geschiedener Ehepartner).
• Der Krankenversicherungsplan informiert das Mitglied darüber, dass sein Versicherungsschutz aufgrund von Betrug oder vorsätzlicher Falschdarstellung aufgehoben wird (dh als ob er nie in Kraft gewesen wäre).

Nachdem ein Verbraucher eine interne Überprüfung beantragt hat, hat der Gesundheitsplan 30 Tage Zeit, um eine Entscheidung für vorherige Zulassungsprüfungen zu erlassen, und 60 Tage, um eine Entscheidung für Nachsorgeprüfungen (Ansprüche) zu erlassen. Bei dringenden medizinischen Problemen ist das Zeitfenster mit maximal 72 Stunden viel kürzer.

Dies sind die bundesstaatlichen Standards. Staaten können kürzere Zeitrahmen für die Dauer des Überprüfungsprozesses festlegen.

Befindet sich das Mitglied während des Überprüfungsverfahrens in der Mitte der Behandlung, muss der Krankenversicherungsplan während der anhängigen Berufung eine fortlaufende Deckung bieten.

Externe Bewertungen

Wenn nach Abschluss der internen Überprüfung immer noch ein negativer Nutzen festgestellt wird, kann das Mitglied eine externe Überprüfung beantragen. Dies wird entweder von einer staatlichen Stelle, der Bundesregierung oder einer privaten Independent Review Organization (IRO) durchgeführt, die von einer national anerkannten Akkreditierungsorganisation akkreditiert ist.

Nach Abschluss des externen Begutachtungsverfahrens ist die Entscheidung endgültig und bindend. Staatliche Versicherungsabteilungen oder Gesundheitsämter können externe Überprüfungen für staatlich regulierte Gesundheitspläne durchführen, was in den meisten Bundesstaaten so funktioniert.

Die Bundesregierung bietet auch eine Bundes-IRO an, die vom Department of Health and Human Services betrieben wird. Das externe Überprüfungsverfahren des Bundes wird von selbstversicherten Krankenkassen (die nicht den staatlichen Versicherungsvorschriften unterliegen) verwendet. Es kann auch von Gesundheitsplänen in Bundesstaaten verwendet werden, die keine externen Überprüfungsprozesse haben, die die Bundesanforderungen erfüllen.

Wenn Ihr Gesundheitsplan das externe Überprüfungsverfahren des Bundes verwendet, können Sie den Plan um Anweisungen zum Beantragen einer externen Überprüfung bitten oder den Anweisungen auf Healthcare.gov folgen.

Obwohl die meisten Bundesstaaten ihren eigenen externen Überprüfungsprozess haben, ist es wichtig zu verstehen, dass landesweit die meisten Menschen mit einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung in selbstversicherte Krankenversicherungen eingeschrieben sind, die eher der Bundesaufsicht als der staatlichen Aufsicht unterliegen.

Für staatlich regulierte Pläne (dh voll versicherte Krankenpläne, die von einer Versicherungsgesellschaft im Gegensatz zu selbstversicherten Plänen erworben wurden) verfügen nur eine Handvoll Staaten über keine angemessenen externen Überprüfungsverfahren über ihre Versicherungsabteilung oder ihr Gesundheitsamt.

Versicherer in diesen Staaten haben die Möglichkeit, die Bundes-IRO zu nutzen oder einen Vertrag mit mindestens drei akkreditierten privaten IROs abzuschließen, die ihre externen Berufungen bearbeiten.

Bei Versicherern, die private IROs verwenden, müssen externe Berufungen den IROs auf unparteiischer Basis zugewiesen werden, entweder nach dem Zufallsprinzip oder nach einer Methode, die eine unvoreingenommene Zuweisung gewährleistet. Darüber hinaus können Krankenversicherungen private IROs keinen finanziellen Anreiz bieten, die Feststellungen zu ungünstigen Leistungen aufrechtzuerhalten.

Unabhängig davon, wer die externe Überprüfung durchführt, ist der Verbraucher gegebenenfalls nicht für die Kosten der Überprüfung verantwortlich.

Verbraucher müssen mindestens vier Monate Zeit haben, um eine externe Überprüfung zu beantragen. Nach Eingang des Antrags bei der externen Prüfstelle muss die Prüfentscheidung innerhalb von 45 Tagen abgeschlossen sein. Gesundheitspläne sind erforderlich, um der Entscheidung der IRO zu entsprechen.

Anträge genehmigen lassen

Bevor Sie eine medizinische Versorgung benötigen, sollten Sie sich darüber informieren, wie Sie einen vorherigen Genehmigungsantrag genehmigt bekommen, einige häufige Gründe für die Ablehnung von Ansprüchen und Tipps, wann Ihre Krankenversicherung Ihre Behandlung nicht bezahlt.

Stellen Sie sicher, dass Sie die Regeln Ihres Krankenversicherungsplans für die netzunabhängige Versorgung verstehen, da viele Pläne netzunabhängige Dienste überhaupt nicht abdecken, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Wenn Sie einen Spezialisten aufsuchen oder ein neues Rezept erhalten müssen, stellen Sie sicher, dass Sie die Regeln Ihres Plans für Überweisungen, vorherige Genehmigungen und Stufentherapie befolgen, da Sie möglicherweise feststellen, dass ein Anspruch, der ansonsten abgedeckt wäre, einfach abgelehnt wird, weil Sie dies getan haben Befolgen Sie nicht das erforderliche Protokoll.

Wenn Sie alle Regeln Ihres Plans befolgt haben, ist eine Ablehnung von Ansprüchen viel unwahrscheinlicher als sonst. Es kann jedoch immer noch vorkommen, dass Sie auf eine abgelehnte vorherige Genehmigung stoßen. Ihr Arzt wird in diesem Fall wahrscheinlich mit dem Einspruchsverfahren vertraut sein, aber es ist nützlich zu verstehen, wie alles funktioniert, einschließlich der internen und externen Überprüfung.

Zusammenfassung

Wenn Ihnen eine vorherige Genehmigung für einen Krankenversicherungsanspruch verweigert wurde oder Ihnen mitgeteilt wurde, dass Ihr Versicherungsschutz aufgehoben wird, haben Sie die Möglichkeit, sowohl interne als auch externe Einsprüche einzulegen. Beide Prozesse haben Fristen für die Einreichung und den Erhalt einer Entscheidung. Nach diesem Verfahren kann die Entscheidung rückgängig gemacht werden.