HIV-assoziierte Infektionen der Netzhaut und des Sehnervs

Das hintere Segment des Auges funktioniert, indem es die Form des Augapfels beibehält, die Linse an Ort und Stelle hält und Nervenimpulse von Photorezeptorzellen auf dem Augenhintergrund an das Gehirn auslöst.

Die Netzhaut, die Aderhaut (die Gefäßschicht des Auges) und der Sehnerv machen einen Großteil des hinteren Segments aus, wobei eine Reihe von HIV-assoziierten Erkrankungen in diesen Augenschichten auftreten, häufiger im Spätstadium einer HIV-Erkrankung.

Erkrankungen des hinteren Segments – die sich hauptsächlich durch vaskuläre Veränderungen der Netzhaut zeigen – treten bei bis zu 50 % bis 70 % der Patienten mit HIV auf und können manchmal zu einer anhaltenden oder akuten Schädigung der Netzhaut führen (sogenannte Retinopathie).

Andere HIV-assoziierte Infektionen des hinteren Segments umfassen:

• Zytomegalievirus (auch bekannt als CMV)

• Toxoplasmose (eine häufige und leicht übertragbare parasitäre Infektion)

• Kryptokokkose (eine weitere häufige HIV-bedingte Pilzinfektion)

• Tuberkulose (TB)

Cytomegalovirus

Das Cytomegalovirus (CMV) ist ein Herpesvirus, das mehr als die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung infiziert und bei Personen mit einem kompetenten Immunsystem selten eine Krankheit zeigt (außer gelegentlich Mononukleose-ähnlichen Symptomen). Während es oft perinatal von der Mutter auf das Kind weitergegeben wird, kann es auch im Erwachsenenalter durch sexuellen Kontakt übertragen werden. Daher beträgt die CMV-Prävalenz bei Männern, die Sex mit Männern haben, etwa 90 %, ebenso wie bei Menschen mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung.

CMV kann sich auf verschiedene Weise in den Augen manifestieren, obwohl dies am häufigsten mit einer manchmal schwächenden Entzündung der Netzhaut geschieht, die einfach als Retinitis bekannt ist. Die Krankheit tritt am häufigsten bei Patienten auf, deren CD4-Zellzahl unter 50 Zellen/ml gefallen ist, und manifestiert Symptome, die von der Wahrnehmung von Floater bis hin zu Sehverlust und sogar Blindheit reichen.

Sobald CMV-Läsionen auf der Netzhaut identifiziert werden, können sie ziemlich schnell fortschreiten, oft innerhalb von Wochen. Ohne medizinische Intervention können die Läsionen zentrifugal fortschreiten (sich von der Mitte nach außen ausdehnen), die Sehschärfe verringern und manchmal zum vollständigen Verlust des Sehvermögens führen. Während eine CMV-Retinitis oft bilateral (in beiden Augen) auftritt, kann sie auch unilateral (in einem Auge) auftreten.

Valganciclovir gilt als das Mittel der Wahl zur Behandlung von CMV-Retinitis, das während der Induktionsphase zweimal täglich oral verschrieben wird, gefolgt von einer einmal täglichen Dosis während der Erhaltungsphase. Ganciclovir kann auch verschrieben werden, wird jedoch intravenös und nicht oral über einen Zeitraum von etwa 21 Tagen verabreicht.

Alternativ werden manchmal intravitreale Ganciclovir-Implantate – buchstäblich winzige injizierbare Stäbchen, die direkt an die Infektionsstelle verabreicht werden – in das Auge eingesetzt. Es wird häufig in schwereren Fällen von CMV-Retinitis eingesetzt und ermöglicht eine verlängerte, anhaltende Arzneimittelkonzentration im Glaskörper (dem klaren Gel, das den Raum zwischen Linse und Netzhaut ausfüllt).

Toxoplasma

Toxoplasma ist die häufigste Ursache für Retinochorioiditis (Infektion der Netzhaut und/oder Aderhaut) in der Allgemeinbevölkerung und die zweithäufigste bei Menschen mit HIV.

Die durch den einzelligen Parasiten Toxoplasma gondii verursachte Krankheit betrifft jährlich über 200.000 Menschen in den USA und wird entweder perinatal oder durch den Verzehr von verdorbenem Fleisch verbreitet. Der Kontakt mit Katzenkot wird am häufigsten mit Katzen in Verbindung gebracht (obwohl er in vielen warmblütigen Kreaturen vorhanden ist) und wird auch als eine wichtige Ursache für die Übertragung von T. gondii angesehen.

Wenn Toxoplasmose im Auge auftritt, manifestiert sie sich mit einer gelb-weißen bis hellgrauen Läsion, begleitet von einer Entzündung des Glaskörpers. Die Identifizierung kann in der Regel durch eine Augenuntersuchung erfolgen, wobei Antikörper-basierte Bluttests eine serologische Bestätigung liefern.

Topische Steroide werden manchmal verwendet, um leichtere Fälle von Toxoplasma-Retinochoroiditis zu behandeln, während schwereren Fällen oft eine Kombination aus Pyrimethamin, Folinsäure und Sulfadiazin verschrieben wird. Bei Menschen mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung kann eine fortlaufende chronische Behandlung erforderlich sein, oft unter Verwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol, dessen Kombination im Allgemeinen gut vertragen wird.

Kryptokokkose

Kryptokokkose ist eine Infektion, die durch das Einatmen von Cryptococcal neoformans-Sporen in der Luft verursacht wird und sich oft mit Meningitis manifestieren kann (die manchmal lebensbedrohliche Entzündung der Schutzmembranen, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben). Die meisten Augenbeteiligungen entwickeln sich als sekundäre Präsentation während schwerer Anfälle von Kryptokokken-Meningitis, insbesondere wenn sie von einer Septikämie begleitet werden.

Augeninfektionen können entweder durch das Zentralnervensystem (ZNS) über den Sehnerv oder durch den Blutkreislauf geleitet werden, wenn die Krankheit verbreitet wird (dh sich über die Ursprungsinfektion hinaus ausbreitet).

Bei der Untersuchung können mehrere gelbliche Läsionen auf der Aderhaut und/oder Netzhaut identifiziert werden. Unbehandelt kann die Ausbreitung der Infektion auf das Gewebe des Sehnervs manchmal zu Sehverlust führen.

Die systemische Behandlung der Kryptokokken-Meningitis erfolgt im Allgemeinen mittels intravenöser Gabe von Amphotericin B und Flucytosin, die als Behandlung der Wahl gelten. Antimykotika werden auch oft verschrieben, wenn der Verdacht auf eine Augenbeteiligung besteht.

Tuberkulose

Tuberkulose (TB) ist tendenziell seltener als andere HIV-assoziierte Augenkrankheiten, wird aber manchmal bei HIV-Patienten mit aktiver Lungentuberkulose beobachtet. Es neigt dazu, sich als knötchenartiges Granulom auf der Aderhaut zu präsentieren und kann sich bei höheren CD4-Zahlen (mehr als 150 Zellen/ml) manifestieren als andere HIV-assoziierte Infektionen des hinteren Segments. Als empfohlene Vorgehensweise wird in der Regel eine systemische Behandlung mit Anti-TB-Medikamenten verschrieben.