Ein Überblick über die Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente

Der Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente ist ein wesentlicher Bestandteil einer umfassenden Krankenversicherung. Aber da die Arzneimittelpreise steigen, haben viele Versicherungsunternehmen mehr Beschränkungen auferlegt, was sie abdecken und was nicht. Das bedeutet, dass selbst Amerikaner, die in einen Plan mit Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente eingeschrieben sind, erhebliche Auslagen haben können.

Laut CDC haben 48,4 % der Erwachsenen in den letzten 30 Tagen mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament eingenommen, 24 % drei oder mehr und 12,6 % fünf oder mehr.

Auf Pro-Kopf-Basis sind die inflationsbereinigten Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente im Einzelhandel in den USA in den letzten sechs Jahrzehnten in die Höhe geschnellt und stiegen von 90 US-Dollar im Jahr 1960 auf 1.025 US-Dollar im Jahr 2017.

Gesundheitsreform

Vor dem Affordable Care Act (ACA) deckten laut einer HealthPocket-Analyse fast 20 % der Krankenversicherungen für Einzelpersonen/Familien verschreibungspflichtige Medikamente nicht ab.Der Rechnungshof hat einen Standard für wesentliche Gesundheitsleistungen festgelegt, der seit 2014 – dem Jahr, in dem das Gesetz in Kraft trat – den Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente für alle neuen Einzel- und Kleingruppen-Gesundheitspläne umfasst.

Großkonzernpläne – solche mit mindestens 51 (in den meisten Bundesstaaten) oder 101 Mitarbeitern (in einigen Bundesstaaten)—sind nicht verpflichtet, die wesentlichen Gesundheitsleistungen des Rechnungshofs mit Ausnahme der Vorsorge zu decken. Die überwiegende Mehrheit dieser Pläne bietet jedoch eine Abdeckung für verschreibungspflichtige Medikamente.

Wie die Versicherung Rezepte abdeckt

Es gibt große Unterschiede in Bezug darauf, wie Krankenversicherungen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und die Regeln können von Bundesstaat zu Bundesstaat variieren. Es gibt verschiedene Leistungskonzepte, mit denen Krankenkassen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken können:

• Copays: Copays für Rezepte sind ein fester Betrag, den Sie von Anfang an für Rezepte bezahlen. Copays werden in der Regel gemäß der Formel des Plans in Stufen festgelegt. Ein Plan kann beispielsweise 10 USD/25 USD/50 USD für Tier-1-/Tier-2-/Tier-3-Medikamente ohne Selbstbehalt oder sonstige Kostenbeteiligung berechnen.

• Mitversicherung: Bei der Mitversicherung zahlen Sie einen Prozentsatz der Rezeptkosten und die Versicherung übernimmt den Rest. Dies ist in der Regel ein 80/20 oder 70/30 Split, d.h. Sie zahlen 20 % oder 30 % und Ihre Versicherung deckt den Rest. Bei vielen Plänen mit Mitversicherung müssen Sie den vollen Preis zahlen, bis Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben, und zahlen dann nur einen Prozentsatz der Gesamtkosten. Einige Mitversicherungspläne verlangen jedoch nur den Prozentsatz, bis der Selbstbehalt erfüllt ist, und decken dann die Rezepte zu 100% ab.

• Selbstbehalt bei verschreibungspflichtigen Medikamenten: Ein Selbstbehalt auf Rezept ist unabhängig von einem Selbstbehalt für medizinische Zwecke und muss erfüllt werden, bevor der Versicherungsschutz in Kraft tritt. Sobald der Selbstbehalt erfüllt ist, fällt eine Zuzahlung an, die normalerweise nach der Arzneimittelstufe festgelegt wird. Beispielsweise kann ein Plan einen Selbstbehalt von 500 USD für verschreibungspflichtige Medikamente zusätzlich zu einem Selbstbehalt von 3.500 USD für medizinische Zwecke beinhalten.

• Integrierter Selbstbehalt: Ein integrierter Selbstbehalt umfasst sowohl Arzt- als auch Rezeptkosten. Sobald der volle Selbstbehalt erfüllt ist, gilt eine verschreibungspflichtige Zuzahlung oder eine Mitversicherung.

• Die maximale Selbstbeteiligung umfasst Verschreibungen: Solange der Plan nicht Großmutter oder Großvater ist, müssen die Gesamtausgaben im Netzwerk auf höchstens ein jährlich von der Bundesregierung festgelegtes Niveau begrenzt werden ( für 2021 sind es 8.550 US-Dollar für eine einzelne Person und 17.100 US-Dollar für eine Familie); Sowohl Rezept- als auch Arztkosten müssen auf diese Grenze angerechnet werden. Für Medicare Advantage-Pläne gelten jedoch andere Regeln, da die integrierte Arzneimitteldeckung bei diesen Plänen nicht auf das Selbstbehaltslimit des Plans angerechnet wird.

Formeln

Das Formular ist die Liste der Medikamente, die Ihr Gesundheitsplan abdeckt. Krankenversicherer dürfen eigene Formelsammlungen entwickeln und bei Bedarf anpassen, müssen jedoch verschiedene Landes- und Bundesvorschriften einhalten.

Innerhalb der Formelsammlung werden Medikamente in Stufen eingeteilt, wobei die billigsten Medikamente normalerweise in Stufe 1 und die teuersten Medikamente in einer höheren Stufe angeordnet sind.

Top-Tier-Medikamente sind in der Regel Spezialmedikamente, einschließlich Injektionen und Biologika. Für diese Medikamente muss der Verbraucher in der Regel eine Mitversicherung zahlen. Einige Staaten haben Beschränkungen, wie viel ein Gesundheitsplan von Mitgliedern verlangen kann, für Spezialmedikamente zu bezahlen, um Medikamente erschwinglich zu halten.

Anforderungen

Nach dem ACA muss die Formelsammlung eines Plans Folgendes abdecken:

• Mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der US-Pharmakopöe
• Die gleiche Anzahl von Medikamenten in jeder Kategorie und Klasse wie der vom Staat gewählte Benchmark-Plan

Ein Apotheken- und Therapieausschuss (P&T) muss auch dafür verantwortlich sein, sicherzustellen, dass die Rezepturen umfassend und konform sind.

Obwohl jede allgemeine Medikamentenkategorie abgedeckt werden muss, müssen bestimmte Medikamente nicht von jedem Plan abgedeckt werden.

Ein Beispiel ist Insulin. Jeder Plan muss schnell wirkendes Insulin abdecken. Ein Plan kann jedoch seine bevorzugte Marke abdecken, wie NovoLog (Insulin aspart) von Novo Nordisk, jedoch nicht Humalog von Lilly (Insulin Lispro).

Das gleiche Konzept gilt für die Empfängnisverhütung. Obwohl der ACA verlangt, dass Krankenversicherungen alle Arten von FDA-zugelassenen Verhütungsmitteln für Frauen vollständig abdecken (dh ohne Zuzahlungen, Mitversicherung oder Selbstbehalt), kann jede Krankenversicherung entscheiden, welche spezifische Verhütung sie innerhalb jeder Art abdeckt, und kann Kosten verursachen -Teilen für die anderen (oder sie gar nicht abdecken).

Einschränkungen

Die meisten Formulare haben Verfahren, um bestimmte Medikamente zu begrenzen oder einzuschränken. Zu den üblichen Einschränkungen gehören:

• Vorabgenehmigung: Vor dem Ausfüllen bestimmter Rezepte benötigen Sie möglicherweise eine vorherige Genehmigung, d. h. Ihr Arzt muss das Rezept bei Ihrer Versicherung einreichen, bevor der Versicherungsschutz genehmigt wird.

• Hochwertige Pflegedosierung: Ihr Gesundheitsplan überprüft möglicherweise Ihre Rezepte, um sicherzustellen, dass die Menge und Dosierung mit den Empfehlungen der FDA übereinstimmt, bevor die Deckung genehmigt wird.

• Stufentherapie: Einige Pläne erfordern möglicherweise, dass Sie zuerst ein billigeres Medikament ausprobieren, bevor Sie die Abdeckung eines teureren Medikaments genehmigen.

Medicare

Im Gegensatz zu privaten Krankenversicherungen deckt Original Medicare (Medicare Teil A und B) keine verschreibungspflichtigen Medikamente ab. Medicare Part D wurde 2003 gegründet, um Medicare-Anmeldern eine Verschreibungsdeckung zu bieten und erfordert den Kauf eines privaten Verschreibungsplans.

Es gibt einige Möglichkeiten, um eine Verschreibungspflicht zu erhalten, sobald Sie Anspruch auf Medicare haben, was in der Regel 65 Jahre alt ist (oder jünger, wenn Sie eine Behinderungsqualifikation erfüllen). Die Optionen sind:

• Ein eigenständiger Medicare Part D Plan für verschreibungspflichtige Medikamente, der zusammen mit Original Medicare verwendet werden kann
• Ein Medicare Advantage-Plan, der Teil D der Deckung verschreibungspflichtiger Medikamente umfasst (diese Medicare Advantage-Pläne werden als MAPD bezeichnet)
• Zusätzlicher Versicherungsschutz durch Medicaid (der Versicherungsschutz erfolgt über Teil D) oder Ihren Arbeitgeber oder den Arbeitgeber eines Ehepartners (einschließlich Rentnerschutz, der als mit Teil D vergleichbar angesehen wird).

Medicaid

Medicaid ist ein gemeinsames Bund-Länder-Programm, das medizinische Hilfe für Einzelpersonen und Familien mit geringem Einkommen und relativ geringem Vermögen zahlt. Verschreibungspflichtige Medikamente sind in jedem Bundesstaat mit Medicaid abgedeckt, wobei die Empfänger entweder eine kleine Zuzahlung oder nichts zahlen.

Personen, die gleichzeitig Anspruch auf Medicaid und Medicare haben, erhalten jedoch einen Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente durch Medicare Teil D.Medicare bietet ein Extra-Hilfe-Programm an, das die Prämie und den größten Teil der Kostenbeteiligung für den Verschreibungsplan für Medicaid-Teilnehmer übernimmt.

Andere Optionen

Wenn Sie einen Plan für Großmütter oder Großvater haben, der keine verschreibungspflichtigen Medikamente abdeckt, oder wenn Sie nicht versichert sind, stehen eigenständige Versicherungspläne für verschreibungspflichtige Medikamente und Rabattpläne zur Verfügung.

Diese Pläne können von Versicherungsunternehmen, Apotheken, Arzneimittelherstellern oder Interessenvertretungs-/Mitgliedsorganisationen wie AARP angeboten werden.

Eigenständige Arzneimittelabdeckung

Die Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente ist als eigenständiger Plan erhältlich. Es funktioniert ähnlich wie bei der Krankenversicherung: Sie zahlen einen Jahresbeitrag und haben dann in der Apotheke eine Zu- oder Mitversicherungskosten.

Diese Pläne werden oft von großen Arbeitgebern angeboten, oder Sie können selbst eine Police abschließen. Die bekannteste Art von eigenständigem Plan ist Medicare Teil D, obwohl es auch privat geführte Pläne gibt. Wenn Sie über diese Art von Plan nachdenken, lesen Sie das Kleingedruckte sehr sorgfältig durch, damit Sie wissen, was abgedeckt wird.

Drogenrabattplan

Obwohl es sich nicht um Versicherungen handelt, sind Drogenrabattpläne in diesem Zusammenhang wissenswert, da sie Ihnen helfen können, die Lücke bei den Auslagen zu schließen.

Pläne werden oft von Kettenapotheken und Arzneimittelherstellern angeboten. Bei einem Rabattplan erhalten Sie einen Prozentsatz der Gesamtkosten, ähnlich wie bei der Verwendung eines Coupons. Sie zahlen in der Regel eine monatliche oder jährliche Gebühr und erhalten eine Karte zur Vorlage bei Ihrem Apotheker. Einige Pläne, wie Refill Wise, sind kostenlos, aber nur in bestimmten Apotheken gut.

Wenn Sie ein teures Rezept benötigen, suchen Sie auf der Website des Herstellers nach einem Rabattplan für Medikamente. Einige Coupons sind nur für die Verwendung ohne Versicherung verfügbar, während andere möglicherweise die Kosten für die Zuzahlung oder Mitversicherung abdecken.

Selbst mit einem Rabattplan können Sie für teure Medikamente immer noch einen erheblichen Betrag bezahlen.

Rezepte sind teuer und eine ausreichende Abdeckung kann den Unterschied ausmachen, ob Sie sich Ihre Medikamente leisten können oder darauf verzichten müssen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Verschreibungen zu bezahlen, stehen Ihnen Verschreibungshilfeprogramme zur Verfügung.

Stellen Sie immer sicher, dass Sie sich darüber im Klaren sind, warum Sie ein bestimmtes Rezept benötigen und ob eine günstigere Option ein geeigneter Ersatz sein könnte oder nicht. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihre Möglichkeiten.