Die Deckungslücke von Medicare Teil D verstehen

Das Donut-Loch oder die Deckungslücke ist seit langem einer der umstrittensten Teile der verschreibungspflichtigen Medikamente von Medicare Teil D und für viele Menschen besorgniserregend, die sich einem Teil-D-Medikamentenplan angeschlossen haben. Die gute Nachricht ist, dass der Affordable Care Act das Donut-Loch ab 2020 geschlossen hat, nachdem es mehrere Jahre lang langsam geschrumpft war. Das Donut-Loch wurde 2019 für Markenmedikamente geschlossen (ein Jahr früher, dank des überparteilichen Haushaltsgesetzes von 2018),und im Jahr 2020 für Generika. Aber aufgrund der Art und Weise, wie Medicare Part D-Pläne konzipiert sind, spielt das Donut-Hole-Konzept immer noch eine wichtige Rolle dabei, wie viel Menschen für ihre Medikamente bezahlen müssen.

Wenn Sie sich für einen Medicare Teil D-Plan angemeldet haben, zahlen Sie jetzt maximal 25 % der Kosten Ihrer Medikamente, sobald Sie den Selbstbehalt Ihres Plans (sofern vorhanden) erfüllt haben. Einige Pläne sind mit Zuzahlungen konzipiert, die weniger als 25 % der Kosten des Medikaments betragen, aber nachdem der Selbstbehalt erfüllt ist, können Teil-D-Pläne keine Kostenbeteiligung vorschreiben, die 25 % der Kosten des Medikaments übersteigt.

So funktionierte das Donut Hole vor 2020

Bevor der Rechnungshof das Donut-Loch schloss, mussten einige Senioren deutlich höhere Kosten für ihre Medikamente bezahlen, nachdem sie im Laufe des Jahres eine bestimmte Höhe der Medikamentenausgaben erreicht hatten. Diese höheren Kosten würden so lange andauern, bis die Person einen anderen Schwellenwert erreicht, wonach die Kosten wieder sinken würden.

Als Teil-D-Pläne im Jahr 2006 erstmals verfügbar wurden, zahlten die Begünstigten 100 % ihrer Arzneimittelkosten, während sie sich in diesem Ausgabenfenster befanden (bekannt als Deckungslücke oder häufiger als „Donut-Hole“). Mit anderen Worten, sie würden einen Selbstbehalt zahlen, und dann würde der Teil-D-Plan einen erheblichen Teil ihrer Medikamentenkosten bezahlen – aber nur, bis ihre Ausgaben hoch genug waren, um in das Donut-Loch zu gelangen. An diesem Punkt würde der Eingeschriebene beginnen, 100 % seiner Arzneimittelkosten zu zahlen, und er müsste dies so lange tun, bis er die sogenannte Katastrophendeckungsstufe erreicht hat. Die Kosten des Teilnehmers würden zu diesem Zeitpunkt sinken, obwohl sie nie auf 0 US-Dollar sinken, da Medicare Teil D keine Obergrenze für die Gesamtauslagen hat.

Abschnitt 3301 des Affordable Care Act, der 2010 erlassen wurde, begann allmählich den Prozentsatz der Arzneimittelkosten zu senken, den Teilnehmer von Teil D zahlen mussten, während sie sich im Donut-Hole befanden.Bis 2020 war er auf 25 % gesunken, was dem entspricht, wie ein „Standard“-Plan von Teil D die Arzneimittelkosten während des anfänglichen Deckungsfensters (nach der Selbstbeteiligung, aber bevor das Donut-Loch beginnt) abdeckt. Bei einem Standardplan zahlt der Eingeschriebene jetzt den Selbstbehalt und dann 25 % der Arzneimittelkosten bis zur Katastrophendeckungsgrenze, ohne dass sich während des Donut-Hole etwas ändert.

Die meisten Teil-D-Pläne verwenden jedoch nicht das Standardplandesign. Stattdessen neigen sie dazu, während des anfänglichen Versicherungszeitraums Zuzahlungen zu verwenden, anstatt 25 % der Kosten ihrer Medikamente von den Eingeschriebenen zahlen zu lassen. Diese Zuzahlungen belaufen sich oft auf weniger als 25 % der Kosten eines Arzneimittels, was bedeutet, dass die Arzneimittelkosten einer Person noch steigen können, sobald sie die Ausgabenschwelle erreicht hat, bei der die anfängliche Deckungssumme endet und das Donut-Hole beginnt.

Obwohl das Donut-Loch jetzt „geschlossen“ ist, müssen die Leistungsempfänger immer noch einen Teil ihrer Arzneimittelkosten im Donut-Loch bezahlen, und es kann ein größerer Teil sein, als sie während des anfänglichen Versicherungszeitraums (dh nach der Selbstbeteiligung) bezahlt haben und vor dem Donut-Loch).

So funktioniert das Donut Hole im Jahr 2020

Jedes Jahr legt die Bundesregierung einen maximalen Selbstbehalt für Teil-D-Pläne fest und legt die Dollarbeträge für die Schwellenwerte fest, an denen das Donut-Loch beginnt und endet. So funktionieren diese Zahlen im Jahr 2020 (beachten Sie, dass alle diese Beträge jedes Jahr indexiert werden, sodass sie im Laufe der Zeit tendenziell steigen):

• Selbstbehalt: Wenn Sie bei einem Medicare-Plan für verschreibungspflichtige Medikamente angemeldet sind, müssen Sie je nach Plan möglicherweise bis zu 435 USD Ihrer Arzneimittelkosten bezahlen.Dies wird als Selbstbehalt bezeichnet. Einige Pläne haben keinen Selbstbehalt oder haben einen geringeren Selbstbehalt, aber kein Teil D-Plan kann einen Selbstbehalt haben, der diesen Betrag übersteigt.

• Erstversicherungsstufe: Während der Erstversicherungsphase (nach Erfüllung der Selbstbeteiligung, sofern der Plan eine Selbstbeteiligung hat) zahlen Sie eine Zuzahlung oder Mitversicherung, und Ihr Teil D-Arzneimittelplan zahlt seinen Anteil für jedes abgedeckte Medikament bis zu Ihrem Gesamtbetrag (einschließlich Ihre Selbstbeteiligung) erreicht 4.020 $.

• Betreten des Donut-Lochs: Sobald Sie und Ihr Teil-D-Drogenplan $4.020 für gedeckte Medikamente ausgegeben haben, befinden Sie sich im Donut-Loch. Vor 2011 mussten Sie zu diesem Zeitpunkt die vollen Kosten für Ihre verschreibungspflichtigen Medikamente bezahlen. Aber jetzt, da der ACA das Donut-Loch geschlossen hat, zahlen Sie 25 % der Kosten Ihrer Medikamente, während Sie sich im Donut-Loch befinden. Auch hier ist das Donut-Loch „geschlossen“, weil 25 % der Kosten denen entsprechen, die Sie in der anfänglichen Deckungsstufe mit einem Standardplandesign zahlen würden. Aber da die meisten Pläne kein Standarddesign haben, ist es sehr wahrscheinlich, dass 25 % der Kosten für Ihre Medikamente (während Sie im Donut-Loch sind) mehr betragen, als Sie bezahlt haben, bevor Sie das Donut-Loch betreten haben.

• Verlassen des Donut-Lochs: Das Donut-Loch wird fortgesetzt, bis Ihre Gesamtausgaben 6.350 USD erreichen (ein erheblicher Anstieg gegenüber dem Stand von 5.100 USD im Jahr 2019). Dieser jährliche Auslagenbetrag umfasst Ihren jährlichen Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherungsbeträge sowie den Herstellerrabatt auf die Medikamente, die Sie während der Deckungslücke erhalten. Das bedeutet, dass, obwohl Sie nur 25 % der Kosten für Ihre Medikamente im Donut-Loch zahlen, 95 % der Kosten Ihrer Markenmedikamente dazu angerechnet werden, Sie auf das Niveau von 6.350 USD zu bringen, auf dem Sie aus dem Donut-Loch und geben Sie den Katastrophenschutz ein. Aber für Generika zählen nur die 25 %, die Sie zahlen, um Ihre Ausgaben auf das Niveau von 6.350 USD zu bringen, bei dem Sie das Donut-Loch verlassen, da es für diese Medikamente keinen Herstellerrabatt gibt.

• Katastrophaler Versicherungsschutz: Wenn Ihre Arzneimittelausgaben im Jahr 2020 6.350 USD erreichen, endet die Versicherungslücke und Ihr Arzneimittelplan übernimmt den größten Teil der Kosten Ihrer gedeckten Arzneimittel für den Rest des Jahres. Sie müssen dann eine kleine Zuzahlung (3,60 USD oder 8,95 USD, je nachdem, ob es sich bei dem Medikament um ein Generikum/bevorzugte Markenname oder nicht bevorzugte Markenname handelt) oder eine Mitversicherung (5 % der Kosten) bezahlen, je nachdem, welcher Betrag höher ist.(Es ist wichtig zu beachten, dass bei sehr teuren Arzneimitteln 5% der Kosten jeden Monat immer noch ein erheblicher Betrag sein können.) Diese Stufe, bei der Sie nur einen sehr kleinen Teil Ihrer Arzneimittelkosten bezahlen, wird als . bezeichnet Katastrophenschutz (dieser Begriff ist spezifisch für Medicare Teil D und ist nicht dasselbe wie Krankenversicherung für Katastrophen).

Die oben genannten Ausgaben beinhalten nur die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente. Sie beinhalten nicht die monatliche Prämie, die Sie für den Plan für verschreibungspflichtige Medikamente zahlen.

Der Versicherungsschutz kann je nach Tarif unterschiedlich sein

Es ist wichtig zu wissen, dass Ihr Plan für verschreibungspflichtige Medikamente gemäß Teil D nur dann vom Standardplan von Medicare abweichen kann, wenn der Plan Ihnen einen besseren Nutzen bietet. Beispielsweise kann Ihr Plan den Selbstbehalt eliminieren oder senken oder Ihre Kosten in der anfänglichen Deckungsstufe auf etwas weniger als 25 % der Gesamtkosten des Arzneimittels festlegen.

Medicare Teil D Beispiele

Um besser zu verstehen, wie viel verschreibungspflichtige Medikamente Sie bei Medicare D kosten könnten, hier einige Beispiele:

Charley Smith
Charley Smith nimmt drei Medikamente zur Behandlung seines hohen Blutdrucks und seines hohen Cholesterinspiegels. Diese Medikamente kosten im Jahr 2020 etwa 1.200 US-Dollar. Charley hat sich für einen verschreibungspflichtigen Medicare-Medikamentenplan angemeldet, der eine niedrige Prämie hat und den standardmäßigen Medicare-Medikamentenvorteil bietet, einschließlich einer Selbstbeteiligung und einer Standard-Medikamentendeckung im Donut-Loch.

So kosten seine verschreibungspflichtigen Medikamente in dem von ihm ausgewählten Plan:

• Charley zahlt einen Selbstbehalt von 435 US-Dollar.
• Er zahlt dann 25 % (Mitversicherung) der verbleibenden 765 $ Kosten für seine Medikamente (1.200 $ – 435 $ = 765 $). Seine zusätzlichen Auslagen während dieser ersten Versicherungsperiode betragen 191 US-Dollar. (785 $ x 25 % = 191 $).
• Da Charley das anfängliche Deckungslimit von 4.020 USD nicht erreicht hat, wird er das Donut-Loch nicht betreten.

Charleys geschätzte jährliche Gesamtkosten für verschreibungspflichtige Medikamente mit seinem Medicare-Teil-D-Plan betragen 435 US-Dollar (Selbstbehalt) + 191 US-Dollar (sein Anteil von 25 % seiner Arzneimittelkosten) = 626 US-Dollar (zuzüglich seiner monatlichen Prämien für den Medicare-Teil-D-Plan) .

Mary Jones
Mary Jones nimmt drei Medikamente zur Behandlung ihres Typ-2-Diabetes, ihres Bluthochdrucks und ihres hohen Cholesterinspiegels – alles Markenmedikamente. Diese Medikamente kosten im Jahr 2020 etwa 5.500 US-Dollar. Mary trat einem verschreibungspflichtigen Medicare-Arzneimittelplan bei, der die standardmäßigen Medicare-Arzneimittelvorteile bietet, einschließlich einer Selbstbeteiligung und einer Standarddeckung im Donut-Loch.

So kosten ihre verschreibungspflichtigen Medikamente in dem von ihr ausgewählten Plan:

• Mary zahlt einen Selbstbehalt von 435 US-Dollar.
• Sie zahlt dann 25 % der Kosten ihrer Medikamente für die nächsten 3.585 US-Dollar an Medikamenten (das ist die Obergrenze von 4.020 US-Dollar abzüglich des Selbstbehalts von 435 US-Dollar), bis sie die Deckungslücke erreicht. Ihre zusätzlichen Auslagen während dieses ersten Deckungszeitraums betragen etwa 896 USD (da 25% von 3.585 USD 851,25 USD sind).
• Da Mary 4.020 US-Dollar an Drogenausgaben erreicht hat (435 US-Dollar + 3.585 US-Dollar = 4.020 US-Dollar), wird sie das Donut-Loch betreten. Vor 2011 hätte Mary zu diesem Zeitpunkt 100 Prozent ihrer Kosten getragen. Aber im Jahr 2020 wird sie im Donut-Hole nur für 25% ihrer Medikamentenkosten verantwortlich sein. Sie wird im Donut-Loch bleiben, bis ihre Gesamtkosten für Medikamente 6.350 US-Dollar erreichen. Dieser Betrag beinhaltet ihren Selbstbehalt in Höhe von 435 US-Dollar, die 896 US-Dollar, die sie während der anfänglichen Deckungsstufe bezahlt hat, plus 95 % der Kosten für ihre Markenmedikamente im Donut-Hole (obwohl sie nur 25 % der Kosten zahlt). Sie muss also 5.019 US-Dollar an zusätzlichen Medikamentenkosten ansammeln – während sie sich im Donut-Hole befindet, um die katastrophale Deckungsstufe zu erreichen, aber der Großteil davon wird durch den 70 %-Herstellerrabatt abgedeckt, der für Markenmedikamente gilt, während die Person ist im Donut-Loch. Da die Gesamtkosten für Marys Medikamente im Jahr 2020 nur etwa 5.500 US-Dollar betragen, wird sie die Deckungssumme für Katastrophen nicht erreichen. Stattdessen wird sie für den Rest des Jahres im Donut-Hole bleiben und 25 % ihrer Medikamentenkosten bezahlen. Das werden ungefähr 370 US-Dollar ausmachen, was 25 % der verbleibenden Kosten für ihre Medikamente entspricht (Gesamtkosten von 5.500 US-Dollar, abzüglich der 4.020 US-Dollar an Medikamentenkosten, die sich angesammelt haben, bevor Mary das Donut-Loch erreichte).
• Obwohl das Donut-Loch für Markenmedikamente geschlossen wurde (was bedeutet, dass der Teilnehmer im Donut-Hole nur 25 % der Kosten zahlt), ist das Konzept des Donut-Hole immer noch wichtig, um aus dem Donut-Hole herauszukommen und sich zu verlagern zu Katastrophenschutz. Wenn Mary im Laufe des Jahres zusätzliche teure Medikamente verschrieben würden und ihre Medikamentenausgaben drastisch anstiegen, würde die Obergrenze des Donut-Hole einen finanziellen Schutz bieten und sicherstellen, dass sie danach nur bescheidene Zuzahlungen oder 5% der Kosten ihrer Medikamente zahlen würde das Erreichen des Katastrophenschutzniveaus. Mit anderen Worten, sie müsste nicht auf unbestimmte Zeit 25 % ihrer Medikamentenkosten bezahlen. Aber auch hier ist es wichtig zu beachten, dass selbst 5 % eines sehr teuren Medikaments immer noch ein beträchtlicher Geldbetrag sein können, den manche Leute bezahlen müssen, sobald sie sich in der Katastrophendeckung befinden.

Marys geschätzte jährliche Gesamtkosten für verschreibungspflichtige Medikamente für das Jahr mit ihrem Medicare-Teil-D-Plan betragen 435 US-Dollar (Selbstbehalt) + 896 US-Dollar (ihr 25%-Anteil an ihrer Medikamentendeckung vor dem Donut-Loch) + 370 US-Dollar (was sie tun muss) zahlen, während sie im Donut-Loch sind) = 1.701 $ (plus ihre monatlichen Prämien für den Medicare Teil D-Plan).