Blutgerinnungsprobleme: Eine schwerwiegende Komplikation von COVID-19

Während schwere Lungenentzündung und akutes Atemnotsyndrom (ARDS) die auffälligsten Merkmale von schwerem COVID-19 sind, kann die Krankheit auch viele andere Organsysteme und Körperfunktionen betreffen. Ärzte haben nun erkannt, dass in vielen Fällen nicht-respiratorische Manifestationen von COVID-19 häufig mit Störungen der Blutgerinnung zusammenhängen, die aus dieser Infektion resultieren.

Die gestörte Gerinnung bei COVID-19 wird heute als eine der schwierigsten und gefährlichsten Manifestationen erkannt. Ärzte und Forscher ermitteln noch immer die Ursachen der bei COVID-19 beobachteten Gerinnungsprobleme sowie wie sie frühzeitig erkannt, verhindert und behandelt werden können.

Was verursacht Gerinnungsprobleme bei COVID-19?

Anomalien der Blutgerinnung sind bei Menschen mit schwerem COVID-19, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, häufig. Diese Gerinnungsstörungen bedeuten in den allermeisten Fällen eine erhöhte Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln. Seltener kann es zu Blutungen kommen.

Die Ursachen von Gerinnungsstörungen im Zusammenhang mit COVID-19 sind immer noch etwas spekulativ, aber es wurden mindestens drei wahrscheinliche Ursachen identifiziert:

1. Menschen, die schwer an COVID-19 erkrankt sind, können im ganzen Körper weit verbreitete Entzündungen entwickeln. Diese Entzündung scheint insbesondere die endotheliale Auskleidung der Blutgefäße zu betreffen. Es ist bekannt, dass entzündliche Schäden der Endothelauskleidung ein starker Auslöser für die Bildung von Blutgerinnseln sind.
2. Schwerkranke Krankenhauspatienten werden normalerweise immobilisiert, und eine Immobilisierung (ob durch COVID-19 oder eine andere Ursache) führt zu venösen Stauungen oder Blutansammlungen in den Beinvenen. Diese venöse Stauung ist ein Schlüsselfaktor für die Entstehung einer tiefen Venenthrombose (TVT), die auf eine Gerinnung zurückzuführen ist.
3. Es gibt Hinweise darauf, dass COVID-19 einen „hyperkoagulierbaren Zustand“ hervorrufen kann. Dies ist ein Zustand, der durch eine Erhöhung der zirkulierenden Gerinnungsfaktoren gekennzeichnet ist – Blutproteine, die bei Aktivierung die Bildung von Blutgerinnseln auslösen. Hohe Blutgerinnungsfaktoren können zu einer übermäßigen Blutgerinnselbildung führen.

Viele Forscher haben festgestellt, dass die bei COVID-19 beobachteten Gerinnungsprobleme stark einer Blutgerinnungsstörung ähneln, die als disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) bekannt ist. DIC ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die durch übermäßige Blutgerinnung, übermäßige Blutung oder beides gekennzeichnet ist. Es wird bei Menschen mit Krebs, entzündlichen Erkrankungen, Infektionen, schweren Gewebeverletzungen, Lebererkrankungen und mehreren anderen Erkrankungen beobachtet. Bei DIC werden mehrere der zirkulierenden Gerinnungsfaktoren abnormal aktiviert, was zu einer übermäßigen Gerinnselbildung in den Blutgefäßen im ganzen Körper führt. Manchmal führt diese weit verbreitete Gerinnung dazu, dass die zirkulierenden Gerinnungsfaktoren verbraucht werden, was schließlich zu abnormalen Blutungen führt.

Zumindest bei einigen Patienten mit COVID-19-bedingten Gerinnungsproblemen sind die klinischen Ähnlichkeiten mit DIC auffällig. Derzeit ist jedoch nicht klar, ob die bei COVID-19 beobachteten Gerinnungsstörungen tatsächlich eine Form der DIC darstellen oder stattdessen eine einzigartige Erkrankung sind. Nichtsdestotrotz haben die Erfahrungen mit DIC Ärzten, die Menschen mit COVID-19 betreuen, eine nützliche Möglichkeit gegeben, die Gerinnungsprobleme, die sie möglicherweise sehen, zu konzeptualisieren und Hinweise für die Behandlung zu geben.

Syndrome im Zusammenhang mit Gerinnungsproblemen

Gerinnungsprobleme im Zusammenhang mit COVID-19 treten meist nur bei Menschen auf, die krank genug sind, um ins Krankenhaus eingeliefert zu werden. Wenn Gerinnungsprobleme auftreten, können sie mehrere klinische Syndrome hervorrufen, die sehr schwer zu behandeln sind und schwerwiegende Folgen haben können. Diese beinhalten:

Tiefe Venenthrombose (TVT)

Die Bildung von Blutgerinnseln in Venen (normalerweise den Beinvenen) kann zu einem erheblichen Problem werden. Die TVT selbst kann nicht nur große Beschwerden verursachen – oft Schwellungen des Beins zusammen mit Schmerzen und Hautverfärbungen –, sondern ein Gerinnsel kann auch abbrechen und in die Lunge wandern, wo es zu einem noch schwerwiegenderen Problem wie einer Lungenembolie führt.

Jede kranke Person, die an ein Krankenhausbett gefesselt ist, ist einem hohen TVT-Risiko ausgesetzt. Menschen, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden, scheinen jedoch einem besonders hohen Risiko für diese Erkrankung ausgesetzt zu sein. In einer Studie wurde bei 25 % der Patienten, die mit COVID-19 auf die Intensivstation aufgenommen wurden, eine TVT festgestellt.

Lungenembolie (PE)

Eine Lungenembolie ist ein Blutgerinnsel, das sich löst und in die Lunge wandert, wo es sich in einer Lungenarterie festsetzt und den normalen Blutfluss zur Lunge stört. Es kann zu schweren Atembeschwerden, Brustschmerzen und Hämoptyse (Bluthusten) führen, und wenn das Gerinnsel groß genug ist, kann es zu einem Herz-Kreislauf-Kollaps kommen.

Da schwerkranke Menschen mit COVID-19 mit hoher Wahrscheinlichkeit bereits schwere Lungenprobleme haben, kann eine PE von beträchtlicher Größe ihr Überleben bedrohen.

Verschiedene Studien haben berichtet, dass bis zu 20 % bis 40 % der Patienten, die mit COVID-19 auf eine Intensivstation aufgenommen werden, während ihres Krankenhausaufenthalts eine LE haben können. Dies ist eine wesentlich höhere Inzidenz von LE als bei Nicht-COVID-19-Patienten, die ähnlich an ARDS erkrankt sind.

Mikrovaskuläre Gerinnung

Die weit verbreitete mikrovaskuläre Thrombose bezieht sich auf die Gerinnung in kleinen Blutgefäßen. Es wird als eine Ursache (und vielleicht eine vorherrschende Ursache) der schweren Lungenerkrankung bei kritisch kranken Patienten mit COVID-19 angesehen und kann zu Multiorganversagen führen.

Mikrovaskuläre Gerinnung in der Lunge kann Symptome hervorrufen, die sich von „typischeren“ Formen von ARDS unterscheiden. Ärzte haben beispielsweise festgestellt, dass im Vergleich zu Menschen mit typischem ARDS Menschen mit COVID-19 subjektiv weniger Kurzatmigkeit mit sehr reduziertem Blutsauerstoffspiegel haben und möglicherweise niedrigere Beatmungsdrücke benötigen, um ihre Lungen zu füllen. Diese Unterschiede können möglicherweise durch mikrovaskuläre Gerinnung in der Lunge erklärt werden.

Verschluss großer Arterien

Es sind relativ wenige Berichte verfügbar, die den plötzlichen Verschluss oder das Absperren großer Arterien im Zusammenhang mit COVID-19 beschreiben. Bis Ende April 2020 war dieser Zustand kein echtes klinisches Problem.

Am 28. April veröffentlichte das New England Journal of Medicine jedoch einen Bericht, in dem fünf Patienten mit schwerer COVID-19-bedingter Atemnot beschrieben wurden, die aufgrund eines plötzlichen Verschlusses großer Hirnarterien große Schlaganfälle erlitten.Alle waren unter 50 Jahre alt und zuvor gesund.

Etwa zur gleichen Zeit entwickelte der Broadway-Schauspieler Nick Cordero, 41, einen Gefäßverschluss an einem Bein und musste daraufhin amputiert werden.

Diese beunruhigenden Berichte haben Ärzte auf die Möglichkeit aufmerksam gemacht, dass die mit COVID-19 verbundene Blutgerinnung selbst bei jungen, zuvor gesunden Menschen zu einem plötzlichen – und katastrophalen – Verschluss großer Arterien führen kann. Im Moment scheint dieses potenziell katastrophale Gerinnungsereignis ein seltenes oder zumindest seltenes Problem zu sein.

Hautläsionen

Wie viele Virusinfektionen wurde COVID-19 mit mehreren Hautausschlägen in Verbindung gebracht. Im Fall von COVID-19 können mindestens drei Arten von Hautläsionen mit einem mikrovaskulären Verschluss zusammenhängen:

• Livedo reticularis: Eine violette, netzartige, kreisförmige Hautverfärbung. In vielen Fällen wird Livedo reticularis durch eine Verstopfung der penetrierenden Arteriolen verursacht, die das Hautgewebe mit Blut versorgen.

• Petechien: Rote oder violette punktförmige Hautläsionen. Die mikroskopische Untersuchung von Petechien von Patienten mit COVID-19 deutet darauf hin, dass sie auf Verstopfungen in winzigen Blutgefäßen zurückzuführen sind.

• „COVID-Zehen“: Eine oder mehrere Zehen einer Person werden geschwollen und rot, oft ohne große Schmerzen. Es ähnelt im Aussehen Pernio oder Frostnip (eine mildere Form von Erfrierungen). COVID-Zehen treten am häufigsten bei Menschen auf, die nicht besonders an COVID-19 erkrankt sind und scheinen sich in ein oder zwei Wochen von selbst zu lösen.

Blutung

Sehr wenige Berichte haben Blutungsprobleme bei COVID-19 hervorgehoben, und die berichteten Blutungsprobleme (hauptsächlich intrakranielle Blutungen) wurden im Allgemeinen mit einer Antikoagulationstherapie in Verbindung gebracht. Ob die bei COVID-19 beobachteten Blutungsepisoden also eher mit der Krankheit oder der Behandlung zusammenhängen, kann noch nicht festgestellt werden.

Diagnose

Da Blutgerinnungsstörungen bei Menschen, die mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert werden, so häufig auftreten, werden bei der ersten Aufnahme ins Krankenhaus für alle Patienten Blutuntersuchungen wie die unten aufgeführten empfohlen und in der Regel täglich wiederholt. Für Personen mit COVID-19, die nicht krank genug sind, um ins Krankenhaus eingeliefert zu werden, werden derzeit keine solchen Tests empfohlen, da das Risiko von Gerinnungsproblemen bei diesen Personen äußerst gering zu sein scheint.

Das Testen umfasst:

• Ein komplettes Blutbild (einschließlich Thrombozyten)
• Fibrinogen-Blutspiegel (Fibrinogen ist ein Gerinnungsprotein)

• PT- und PTT-Test (Tests, die messen, wie lange Blut zur Gerinnung benötigt)

• Ein D-Dimer-Test (ein Test, der beurteilt, ob Blutgerinnsel aktiv im Gefäßsystem gebildet werden).

Wenn Ihr Arzt eine TVT vermutet, führt er normalerweise eine Kompressionssonographie durch, um die Diagnose zu bestätigen. Wenn sie eine LE vermuten, werden sie, wenn möglich, eine CT-Untersuchung mit Lungenangiographie durchführen. Ein Arteriogramm ist im Allgemeinen erforderlich, um den Verschluss großer Arterien zu bestätigen.

Aus klinischen Gründen wird häufig eine mikrovaskuläre Gerinnung vermutet, aber es stehen keine spezifischen Tests zur Diagnose zur Verfügung. Während eine Gewebebiopsie helfen könnte, diesen Zustand zu dokumentieren, ist die Durchführung dieser invasiven Art von Tests bei schwer an COVID-19 erkrankten Menschen nicht möglich.

Behandlung von Gerinnungsproblemen mit COVID-19

Es gibt keine für COVID-19 spezifische Behandlung von Blutgerinnungsproblemen, und es gibt nur sehr wenige sichere klinische Beweise dafür, wann und wie die Antikoagulationstherapie und die antithrombotische Therapie bei dieser Krankheit optimal eingesetzt werden können. Kontrollierte Studien sind im Gange, um zu versuchen, den sinnvollsten Ansatz zu bestimmen.

Inzwischen hat die International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) in Anerkennung unseres unvollständigen Wissensstandes allgemeine Leitlinien herausgegeben, die Ärzte befolgen können:

• Aufgrund der Evidenz und der sehr hohen Inzidenz signifikanter TVT und LE empfiehlt das ISTH jedem Patienten, der mit COVID-19 ins Krankenhaus eingeliefert wird, prophylaktische niedrig dosierte Antikoagulationsmittel. Bei kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation wird eine höher dosierte prophylaktische Antikoagulation (oder sogar eine Volldosis-Antikoagulation) empfohlen, insbesondere wenn deren D-Dimer-Spiegel stark erhöht sind.
• Bei Patienten mit nachgewiesener oder mutmaßlicher TVT oder LE wird eine Volldosis-Antikoagulation empfohlen.
• Die stärkeren (und gefährlicheren) „gerinnselauflösenden“ Thrombolytika sind Patienten vorbehalten, die eine massive Lungenembolie, eine TVT, die eine Gliedmaße bedroht, einen Schlaganfall, einen akuten Herzinfarkt oder einen großen Arterienverschluss, der eine lebenswichtige Gliedmaße bedroht, haben oder Organ.

Die meisten Ärzte werden die Antikoagulationstherapie noch ein oder zwei Monate fortsetzen, nachdem eine Person mit COVID-19 aus dem Krankenhaus entlassen wurde.

Alle hospitalisierten Patienten mit COVID-19 sollten engmaschig auf Anzeichen von Gerinnungsstörungen überwacht werden, und die meisten sollten eine prophylaktische Antikoagulation erhalten. Akute klinische Syndrome, die durch Blutgerinnungsprobleme verursacht werden, sollten aggressiv behandelt werden.

Glücklicherweise erkrankt die große Mehrheit der Menschen mit COVID-19 nur leicht oder mäßig, und Blutgerinnungsprobleme scheinen bei diesen Personen sehr selten zu sein.

Die Informationen in diesem Artikel sind zum angegebenen Datum aktuell, was bedeutet, dass neuere Informationen verfügbar sein können, wenn Sie dies lesen. Für die neuesten Updates zu COVID-19 besuchen Sie unsere Coronavirus-Nachrichtenseite.