Verstehen Ihrer Leistungserklärung (EOB)

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Dokument, das Ihnen Ihre Versicherung nach einer in Anspruch genommenen Gesundheitsleistung bei Ihrer Versicherung zur Verfügung stellt.

Ihre EOB gibt Ihnen Informationen darüber, wie ein Versicherungsanspruch von einem Gesundheitsdienstleister (z. B. einem Arzt oder Krankenhaus) in Ihrem Namen bezahlt wurde – falls zutreffend – und wie viel Sie selbst zahlen müssen.

Sie sollten eine EOB erhalten, unabhängig davon, welchen Teil der Rechnung der Versicherer bezahlt hat. Abhängig von den Umständen kann es sein, dass der Versicherer die Rechnung nicht bezahlt. Dies kann der Fall sein, wenn die Leistung nicht von Ihrem Plan abgedeckt war oder wenn die vollen Kosten auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet wurden und Sie als zahlungspflichtig angesehen wurden.

Unter anderen Umständen zeigt die EOB jedoch an, dass der Versicherer die Rechnung ganz oder teilweise bezahlt hat. Das würde Ihnen entweder einen Teil der Gebühren oder gar keine Auslagen hinterlassen.

Sie sollten eine EOB erhalten, wenn Sie eine Versicherung haben, die Sie selbst abgeschlossen haben, eine Krankenversicherung Ihres Arbeitgebers oder Medicare. Und je nachdem, wo Sie leben, erhalten Sie möglicherweise eine EOB, wenn Sie bei Medicaid eingeschrieben sind und medizinische Leistungen erhalten.

Angaben in einer Leistungserklärung

Ihre EOB enthält viele nützliche Informationen, die Ihnen helfen können, Ihre Gesundheitsausgaben zu verfolgen und an die medizinischen Leistungen zu erinnern, die Sie in den letzten Jahren erhalten haben.

Eine typische EOB enthält die folgenden Informationen, die jedoch von Versicherungsplan zu Versicherungsplan unterschiedlich sein können:

• Patient: Der Name der Person, die die Leistung erhalten hat. Dies können Sie oder einer Ihrer Angehörigen sein.

• Versicherte ID-Nummer: Die Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft zugewiesene Identifikationsnummer. Diese sollte mit der Nummer auf Ihrer Versichertenkarte übereinstimmen.

• Antragsnummer: Die Nummer, die den Antrag identifiziert oder sich darauf bezieht, den Sie oder Ihr Arzt bei der Versicherungsgesellschaft eingereicht haben. Diese benötigen Sie zusammen mit Ihrer Versicherungs-ID-Nummer, wenn Sie Fragen zu Ihrer Krankenversicherung haben.

• Anbieter: Der Name des Anbieters, der die Dienstleistungen für Sie oder Ihren Angehörigen erbracht hat. Dies kann der Name eines Arztes, eines Labors, eines Krankenhauses oder anderer Gesundheitsdienstleister sein.

• Art der Leistung: Ein Code und eine kurze Beschreibung der gesundheitsbezogenen Leistung, die Sie vom Anbieter erhalten haben.

• Datum der Leistung: Das Anfangs- und Enddatum der gesundheitsbezogenen Leistung, die Sie vom Anbieter erhalten haben. Wenn es sich um einen Arztbesuch handelt, sind das Anfangs- und Enddatum identisch.

• Gebühr (auch als in Rechnung gestellte Gebühren bekannt): Der Betrag, den Ihr Anbieter Ihrer Versicherungsgesellschaft für den Service in Rechnung gestellt hat.

• Nicht gedeckter Betrag: Der Geldbetrag, den Ihre Versicherungsgesellschaft Ihrem Anbieter nicht gezahlt hat. Neben diesem Betrag sehen Sie möglicherweise einen Code, der angibt, warum dem Gesundheitsdienstleister ein bestimmter Betrag nicht gezahlt wurde. Eine Beschreibung dieser Codes finden Sie normalerweise am unteren Rand des EOB, auf der Rückseite Ihres EOB oder in einer Notiz, die Ihrem EOB beigefügt ist. Versicherer verhandeln im Allgemeinen die Zahlungsraten mit dem Gesundheitsdienstleister, sodass der Betrag, der am Ende gezahlt wird (einschließlich der vom Versicherer und dem Patienten gezahlten Anteile), in der Regel geringer ist als der Betrag, der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellt wird. Die Differenz wird auf der EOB in irgendeiner Weise angezeigt, entweder mit einem nicht gedeckten Betrag oder einem gedeckten Gesamtbetrag, der niedriger ist als die in Rechnung gestellte Gebühr.

• Von der Krankenkasse gezahlter Betrag: Dies ist der Betrag, den Ihre Krankenkasse für die von Ihnen bezogenen Leistungen tatsächlich bezahlt hat. Auch wenn Sie Ihren Eigenbedarf für das Jahr bereits gedeckt haben und keinen Teil der Rechnung bezahlen müssen, ist der Betrag, den die Krankenkasse zahlt, dank des Netzwerks wahrscheinlich geringer als der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag ausgehandelte Vereinbarungen zwischen Versicherern und medizinischen Leistungserbringern (oder im Falle von netzfernen Anbietern die angemessenen und üblichen Beträge, die gezahlt werden, wenn Ihr Versicherungsplan eine netzferne Pflege umfasst).

• Gesamtpatientenkosten: Der Geldbetrag, den Sie als Anteil an der Rechnung schulden. Dieser Betrag hängt von den Eigenleistungen Ihres Krankenversicherungsplans ab, z. B. einer jährlichen Selbstbeteiligung, Zuzahlungen und Mitversicherung. Möglicherweise haben Sie auch eine Leistung erhalten, die nicht von Ihrem Krankenversicherungsplan abgedeckt ist. In diesem Fall sind Sie für die Zahlung des vollen Betrags verantwortlich.

In Ihrer EOB wird in der Regel auch angegeben, wie viel von Ihrem jährlichen Selbstbehalt und Ihrem maximalen Auslagenbetrag erreicht wurde. Wenn Sie sich in ständiger medizinischer Behandlung befinden, kann dies Ihnen helfen, vorauszuplanen und zu bestimmen, wann Sie wahrscheinlich Ihr Maximum aus der eigenen Tasche erreichen werden. Zu diesem Zeitpunkt zahlt Ihr Krankenversicherungsplan alle abgedeckten netzinternen Dienste, die Sie für den Rest des Planjahres benötigen.

Ein Beispiel für eine EOB:
Frank F. ist ein 67-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes und Bluthochdruck. Er ist in einen Medicare Advantage Plan eingeschrieben und geht alle drei Monate zu seinem Arzt, um seinen Diabetes nachkontrollieren zu lassen. Sechs Wochen nach seinem letzten Besuch erhielt Frank eine EOB mit folgenden Informationen:

• Patient: Frank F.

• Versicherte ID-Nummer: 82921-804042125-00 – Franks Medicare Advantage Plan-Identifikationsnummer

• Anspruchsnummer: 64611989 – die Nummer, die diesem Anspruch von Franks Medicare Advantage Plan zugewiesen wurde

• Anbieter: David T. MD – der Name von Franks Hausarzt

• Art der Dienstleistung: Folgebesuch im Büro

• Dienstdatum: 21.01.20 – der Tag, den Frank bei einem Bürobesuch bei Dr. David T.

• Gebühr: 135,00 USD – der Betrag, den Dr. David T. Franks Medicare Advantage Plan in Rechnung gestellt hat

• Nicht gedeckter Betrag: $70,00 – der Betrag der Rechnung von Dr. David T, den Franks Plan nicht bezahlen wird. Der Code daneben war 264, der auf der Rückseite von Franks EOB als „Over What Medicare Allows“ beschrieben wurde.

• Gesamtpatientenkosten: 15,00 USD – Zuzahlung für Franks Praxisbesuch

• An den Anbieter gezahlter Betrag: 50,00 USD – der Geldbetrag, den Franks Medicare Advantage Plan an Dr. David T.

Etwas Mathe: Dr. David T. werden 65 US-Dollar gewährt (seine Gebühr von 135 US-Dollar abzüglich des nicht gedeckten Betrags von 70,00 US-Dollar = 65,00 US-Dollar). Er bekommt 15,00 $ von Frank und 50,00 $ von Medicare.

Warum ist Ihre Leistungserklärung wichtig?

In den Büros von Gesundheitsdienstleistern, Krankenhäusern und medizinischen Abrechnungsunternehmen treten manchmal Abrechnungsfehler auf. Solche Fehler können lästige und potenziell schwerwiegende langfristige finanzielle Folgen haben.

Ihre EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, dass der Betrag, den Ihr Gesundheitsdienstleister erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.

EOBs und Vertraulichkeit

Versicherer senden im Allgemeinen EOBs an den Erstversicherten, auch wenn die medizinischen Leistungen für einen Ehepartner oder eine unterhaltsberechtigte Person erbracht wurden. Dies kann zu Vertraulichkeitsproblemen führen, insbesondere in Situationen, in denen junge Erwachsene im Rahmen der Krankenversicherung eines Elternteils versichert sind, was bis zum Alter von 26 Jahren der Fall sein kann.

Um dies zu beheben, haben einige Bundesstaaten Maßnahmen zum Schutz der medizinischen Privatsphäre von Personen ergriffen, die als abhängig vom Krankenversicherungsplan einer anderen Person versichert sind. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Staaten im Allgemeinen keine selbstversicherten Krankenversicherungspläne regulieren können, und diese machen die Mehrheit der vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherungspläne aus.