Was der Versicherungswert für die Krankenversicherung bedeutet

Der versicherungsmathematische Wert ist ein Maß für den Prozentsatz der Gesundheitskosten, der von einer Krankenversicherung bezahlt wird. Dies ist seit der Einführung des Affordable Care Act (ACA) besonders wichtig, da die Einhaltung des ACA erfordert, dass individuelle und kleine Gruppen-Gesundheitspläne in Bezug auf ihren versicherungsmathematischen Wert in bestimmte Bereiche fallen.

Das Konzept an sich ist einfach: Eine Krankenkasse übernimmt einen bestimmten Prozentsatz der Gesundheitskosten, den Rest zahlen die Versicherten. Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass der versicherungsmathematische Wert nicht pro Teilnehmer berechnet wird, sondern für eine Standardpopulation (die Berechnungsmethode für den versicherungsmathematischen Wert 2022 basiert auf Standardpopulationsdaten von fast 50 Millionen Teilnehmern sowohl in Einzelfällen als auch in Gruppen Krankenversicherungen).

Mit anderen Worten, wenn ein bestimmter Plan einen versicherungsmathematischen Wert von 70 % hat, übernimmt er 70 % der durchschnittlichen Gesundheitskosten der gesamten Standardbevölkerung. Sie übernimmt jedoch nicht 70 % der Kosten für jeden Teilnehmer.

Ein Plan, ein versicherungsmathematischer Wert, sehr unterschiedliche Ergebnisse für einzelne Mitglieder

Nehmen wir als Beispiel zwei Personen mit demselben Plan mit einem Selbstbehalt von 2.500 USD und einem Höchstbetrag von 5.000 USD, der nur präventive Leistungen abdeckt, bevor der Selbstbehalt erfüllt ist.

Nehmen wir an, Bob ist im Rahmen dieses Plans versichert, und seine einzige medizinische Versorgung während des Jahres ist eine Reise in die Notfallversorgung, um ein paar Stiche zu nähen, wenn er sich die Hand schneidet. Der Einfachheit halber sagen wir, dass die Rechnung für die dringende Behandlung 1.500 USD betrug, nachdem der vom Netzwerk ausgehandelte Rabatt des Krankenversicherungsplans angewendet wurde. Das ist weniger als sein Selbstbehalt, also muss Bob die gesamten 1.500 Dollar zahlen. Mit anderen Worten, er hat 100 % seiner Gesundheitskosten für das Jahr bezahlt – und sein Versicherer hat 0 % bezahlt (vorausgesetzt, er hat keine Vorsorge erhalten).

Betrachten wir nun Alan, der nach demselben Plan versichert ist. Alan wird im Februar mit Krebs diagnostiziert und erreicht im selben Monat das Maximum von 5.000 US-Dollar aus eigener Tasche. Bis Ende des Jahres hat Alans Krankenversicherung 240.000 US-Dollar für seine Pflege bezahlt, und Alan hat 5.000 US-Dollar (sein Maximum aus eigener Tasche) bezahlt. In Alans Fall hat seine Versicherungspolice 98% seiner Kosten bezahlt und Alan hat nur 2% der Kosten bezahlt.

Denken Sie daran, dass Alan und Bob beide denselben Plan haben, und für dieses Beispiel sagen wir, dass es sich um einen Silberplan handelt, was bedeutet, dass er einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70 % hat. Wenn man es aus dieser Perspektive betrachtet, ist es offensichtlich, dass es auf individueller Basis große Unterschiede in Bezug auf den Prozentsatz der Kosten jedes Eingeschriebenen gibt, der durch den Gesundheitsplan abgedeckt wird, da es davon abhängt, wie viel Gesundheitsversorgung jede Person im Laufe des Jahres benötigt. Aber insgesamt deckt der Plan, den Bob und Alan haben, in einer Standardpopulation durchschnittlich etwa 70 % der Kosten.

ACA und versicherungsmathematischer Wert

Gemäß den ACA-Vorschriften und ab Januar 2014 müssen alle neuen Einzel- und Kleingruppenpläne in eine von vier Metallebenen passen,die nach versicherungstechnischen Werten kategorisiert werden (beachten Sie, dass Katastrophenpläne, die nicht in die Kategorien der Metallebene passen und einen versicherungstechnischen Wert unter 60% haben, auch im Einzelmarkt zulässig sind, aber nur von Personen unter dem 30 Jahre alt sind oder eine Härtefallbefreiung vom Einzelauftrag des Rechnungshofes haben).

Die Metallebenen sind als Bronze, Silber, Gold und Platin ausgeführt. Bronze-Pläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von etwa 60 %, Silber-Pläne 70 %, Gold-Pläne 80 % und Platin-Pläne 90 %.Da es für Versicherer schwierig ist, Pläne mit einem genauen versicherungsmathematischen Wert zu erstellen, lässt der ACA eine geringfügige Bandbreite zu. Es war anfangs +/-2, hat sich aber im Laufe der Jahre etwas ausgeweitet.

Im Dezember 2016 hat HHS eine Regel fertiggestellt, die ab 2018 eine Geringfügigkeitsspanne von -2/+5 für Bronzepläne (versicherungsmathematischer Wert ca. 60 %) (also zwischen 58 % und 65 %) zulässt.

Im April 2017 stellte HHS dann die Marktstabilisierungsvorschriften fertig, die es ermöglichten, den De-Minimis-Bereich für Silber-, Gold- und Platinpläne auf -4/+2 zu erweitern und den neuen De-Minimis-Bereich für Bronzepläne auf -4/+5 . zu erweitern .

Nach den neuen Regeln, die 2018 in Kraft traten und weiterhin für Einzel- und Kleingruppenpläne gelten:

• Bronzepläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 56% und 65% haben.
• Silver-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 66 % und 72 % haben.
• Goldpläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 76 % und 82 % haben.
• Platinum-Pläne können versicherungsmathematische Werte zwischen 86 % und 92 % aufweisen.

Berechnung des versicherungsmathematischen Wertes: Es werden nur netzwerkinterne EHBs gezählt

Die Bundesregierung hat einen jährlich aktualisierten versicherungsmathematischen Wertrechner erstellt, mit dem Versicherer den versicherungsmathematischen Wert der von ihnen vorgeschlagenen Pläne für das folgende Jahr ermitteln.

Bei der Berechnung werden nur Leistungen berücksichtigt, die als wesentliche gesundheitliche Leistungen (EHB) gelten. Versicherer können zusätzliche Leistungen abdecken, die jedoch nicht auf den versicherungsmathematischen Wert des Plans angerechnet werden.

Darüber hinaus gelten Berechnungen des versicherungsmathematischen Wertes nur für die netzinterne Deckung, sodass die netzexterne Deckung, die ein Plan – falls vorhanden – bietet, nicht Teil der Ermittlung des versicherungsmathematischen Wertes eines Plans ist.

Für Großgruppen- und Selbstversicherungstarife gelten unterschiedliche Regeln

Die Anforderungen an die versicherungsmathematische Metallebene im ACA gelten für Einzel- und Kleingruppenpläne. Aber große Gruppenpläne und selbstversicherte Pläne haben unterschiedliche Regeln. (In den meisten Bundesstaaten bedeutet eine große Gruppe mehr als 50 Mitarbeiter, in vier Bundesstaaten jedoch mehr als 100 Mitarbeiter.)

Für große Gruppen und selbstversicherte Pläne besteht die Anforderung darin, dass der Plan einen Mindestwert bietet, der so definiert ist, dass er mindestens 60 % der Kosten für eine Standardpopulation abdeckt (wenn ein Arbeitgeber mit mehr als 50 Mitarbeitern einen Plan anbietet, der keine Mindestwert, riskieren sie eine Geldstrafe im Rahmen des Arbeitgebermandats). Es gibt einen Mindestwertrechner, der dem versicherungsmathematischen Wertrechner ähnelt, der für Einzel- und Kleingruppenpläne verwendet wird, aber die Rechner haben einige wichtige Unterschiede.

Großgruppen- und selbstversicherte Pläne müssen nicht den Metallstufenkategorien entsprechen, die im Einzel- und Kleingruppenmarkt gelten, daher kann es im Großgruppen- und Selbstversichertenmarkt von einem Plan zum anderen mehr Unterschiede geben. Diese Pläne müssen mindestens 60 % der durchschnittlichen Kosten einer Standardbevölkerung abdecken, aber sie können jeden darüber hinausgehenden Prozentsatz der Kosten abdecken, ohne dass ihre Vorteile in eng definierte Bereiche passen.

Pläne mit demselben versicherungsmathematischen Wert haben normalerweise unterschiedliche Plandesigns

Der versicherungsmathematische Wertrechner ermöglicht es Versicherern, einzigartige Pläne zu erstellen, die alle innerhalb des gleichen versicherungsmathematischen Wertebereichs liegen. Aus diesem Grund können Sie sich 10 verschiedene Silberpläne ansehen und 10 sehr unterschiedliche Plandesigns mit einer großen Auswahl an Selbstbehalten, Zuzahlungen und Mitversicherungen sehen.

Die kalifornische Krankenversicherungsbörse verlangt, dass alle Pläne für Einzelpersonen und kleine Gruppen standardisiert werden, was bedeutet, dass innerhalb einer bestimmten Metallstufe alle verfügbaren Pläne in Bezug auf die Leistungen von einem Plan zum anderen praktisch identisch sind, obwohl sie alle unterschiedliche Anbieternetzwerke haben . Es gibt mehrere andere Staaten, die einige standardisierte Pläne verlangen, aber auch nicht standardisierte Pläne zulassen. Und HealthCare.gov plant, ab 2023 wieder standardisierte Tarife anzubieten.

Planstandardisierung ist jedoch nicht dasselbe wie versicherungsmathematischer Wert. Wenn ein Staat oder eine Börse die Standardisierung von Plänen erfordert, haben alle verfügbaren Pläne die gleichen genauen Vorteile für alle für die Standardisierung verwendeten Metriken (Selbstbehalte, Zuzahlungen, Mitversicherung, maximale Eigenleistungen usw.), obwohl Dinge wie Arzneimittelformeln und Anbieter Netzwerke variieren von einem Plan zum anderen). Dies steht im Gegensatz zu den Anforderungen an den versicherungsmathematischen Wert, die selbst bei Plänen mit gleichem versicherungsmathematischen Wert erhebliche Abweichungen in Bezug auf die Gestaltung und Leistungen des Plans zulassen.

Die Variation zwischen Plänen auf derselben Metallebene kann selbst dann auftreten, wenn die Pläne den exakt gleichen versicherungsmathematischen Wert haben (dh zwei Pläne mit unterschiedlichen Leistungskonzepten können beide einen versicherungsmathematischen Wert von genau 80% haben). Aber der auf jeder Metallebene zulässige De-Minimis-Bereich erhöht die zulässige Variation innerhalb einer einzelnen Metallebene weiter. Ein Plan mit einem Versicherungswert von 56 % ist ein Bronzeplan, ebenso ein Plan mit einem Versicherungswert von 65 % (der Plan mit einem AV von 65 % wird als „erweiterter Bronzeplan“ eingestuft). Offensichtlich haben diese beiden Pläne sehr unterschiedliche Leistungskonzepte, aber sie gelten beide als Bronzepläne.

Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, ist es wichtig, das Metallniveausystem zu verstehen, um herauszufinden, welcher Plan Ihren Bedürfnissen am besten entspricht. Wenn Sie Anspruch auf Kostenbeteiligungsermäßigungen haben, müssen Sie sich für einen Silver-Level-Plan entscheiden, um diesen Vorteil nutzen zu können. Andernfalls können Sie aus einem der verfügbaren Pläne auswählen. Aber das Verständnis des Metall-Level-Systems wird Ihnen helfen, eine fundierte Entscheidung zu treffen.