Überblick über das Netzwerk der Krankenkassen

Ein Netzwerk von Krankenkassen ist eine Gruppe von Gesundheitsdienstleistern, die einen Vertrag mit einem Krankenversicherungsträger (über einen HMO-, EPO-, PPO- oder POS-Plan) abgeschlossen haben, um eine ermäßigte Versorgung anzubieten und den ermäßigten Preis als vollständige Zahlung zu akzeptieren.

Das Netzwerk eines Gesundheitsplans umfasst Gesundheitsdienstleister wie Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser, Notfallkliniken, Labore, Röntgeneinrichtungen, Heimpflegeunternehmen, Hospiz, Anbieter medizinischer Geräte, Infusionszentren, Chiropraktiker, Podologen und Operationen am selben Tag Zentren.

Die Krankenkassen möchten, dass Sie die Anbieter in ihrem Netzwerk aus zwei Gründen nutzen:

• Diese Anbieter haben die Qualitätsstandards des Gesundheitsplans erfüllt.
• Sie haben zugestimmt, einen ausgehandelten Rabattsatz für ihre Dienstleistungen zu akzeptieren, im Gegenzug für das Patientenvolumen, das sie durch die Mitgliedschaft im Netzwerk des Plans erhalten.

Warum das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans wichtig ist

Sie zahlen niedrigere Zuzahlungen und Mitversicherungen, wenn Sie Ihre Pflege von einem netzinternen Anbieter in Anspruch nehmen, als wenn Sie Ihre Pflege von einem externen Anbieter in Anspruch nehmen, und Ihre maximalen Auslagen werden auf a . begrenzt niedrigeres Level.

Tatsächlich zahlen HMOs und EPOs im Allgemeinen nicht einmal für die Pflege, die Sie von einem externen Anbieter erhalten, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation. Und selbst die weniger restriktiven PPOs – die für die Betreuung außerhalb des Netzwerks bezahlen – verlangen von Ihnen in der Regel eine Mitversicherung von 20 % oder 30 % für netzwerkinterne Anbieter im Vergleich zu 50 % oder 60 % Mitversicherung für netzwerkexterne Anbieter. Und sie haben in der Regel höhere Selbstbehalte und Höchstbeträge, wenn Sie das Netzwerk verlassen. In einigen Fällen begrenzen sie die Auslagen überhaupt nicht, wenn Sie einen externen Anbieter sehen(Der ACA verlangt von nicht-großvaterländischen Gesundheitsplänen, die Auslagen für wesentliche Gesundheitsleistungen zu begrenzen, aber nur im Netzwerk; es gibt keine Beschränkung, wie hoch die Auslagen sein können, wenn Sie das Netzwerk verlassen) .

Ein netzinterner Anbieter stellt Ihre Krankenversicherung direkt in Rechnung und zieht nur den Selbstbehalt oder den Selbstbehalt zum Zeitpunkt der Leistung von Ihnen ein (bei Mitversicherung, der ein Prozentsatz des Gesamtbetrags ist – und nicht eine Pauschale wie die Selbstbeteiligung und Selbstbeteiligung). es ist im Allgemeinen besser, den Anbieter zuerst zu bitten, die Versicherung in Rechnung zu stellen, und dann wird Ihre Rechnung basierend auf einem Prozentsatz des ausgehandelten Tarifs berechnet, den der Spediteur mit dem Anbieter hat).

Ein netzferner Anbieter kann jedoch möglicherweise keinen Versicherungsanspruch für Sie geltend machen. Tatsächlich verlangen viele, dass Sie die gesamte Rechnung selbst bezahlen und dann einen Antrag bei Ihrer Versicherungsgesellschaft stellen, damit die Versicherungsgesellschaft Sie zurückzahlen kann. Das ist eine Menge Geld im Voraus von Ihnen, und wenn es ein Problem mit der Forderung gibt, sind Sie derjenige, der das Geld verloren hat.

Ein netzinterner Anbieter ist nicht berechtigt, Ihnen Rechnungen zu stellen. Sie müssen den vertraglich vereinbarten Tarif – der Ihre Selbstbeteiligung, Zuzahlung und/oder Mitversicherung sowie den Teil des Schadens, den Ihr Versicherer gegebenenfalls zahlt – als vollständige Zahlung akzeptieren, oder sie verstoßen gegen ihren Vertrag bei Ihrer Krankenkasse.

Da netzferne Anbieter jedoch keinen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft haben, gelten diese Regeln nicht für sie. Im Allgemeinen kann ein netzferner Anbieter Ihnen jeden in Rechnung gestellten Tarif in Rechnung stellen, unabhängig davon, was Ihre Krankenkasse als angemessene und übliche Gebühr für diesen Service angibt. Da Ihre Versicherungsgesellschaft nur einen Prozentsatz der angemessenen und üblichen Gebühr zahlt (vorausgesetzt, Ihr Plan deckt überhaupt die Pflege außerhalb des Netzes ab – viele tun dies nicht), sind Sie für den gesamten Rest der Rechnung mit einer netzunabhängiger Anbieter. Daher ist ein netzwerkinterner Anbieter in der Regel die beste Option.

Änderungen des Anbieternetzwerks gemäß dem ACA

Das Affordable Care Act schreibt vor, dass Krankenversicherungen Notdienste außerhalb des Netzes mit der gleichen Kostenbeteiligung abdecken, die sie verwenden würden, wenn der Anbieter im Netz gewesen wäre.Dies bedeutet, dass Ihr anwendbarer Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung für die Notfallversorgung die gleichen sind, wie sie gewesen wären, wenn Sie die Notfallversorgung im Netzwerk erhalten hätten.

Es gibt jedoch keine Bundesvorschrift, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks die Zahlung auf Netzwerkebene Ihres Krankenversicherungsplans als vollständige Zahlung akzeptiert. Das bedeutet, dass die Ärzte des Krankenhauses und der Notaufnahme Ihnen weiterhin den Teil der Notfallversorgung in Rechnung stellen dürfen, den Sie erhalten haben und der nicht durch die Zahlung auf Netzwerkebene Ihrer Krankenkasse bezahlt wurde (Sie können sehen, wie dies passieren kann, wenn Sie dies bedenken Krankenkassen verhandeln niedrigere Gebühren mit ihren netzinternen Krankenhäusern, und ein Krankenhaus außerhalb des Netzwerks hält diese niedrigeren Gebühren möglicherweise nicht für angemessen). Dies wird als „Surprise Balance Billing“ bezeichnet, da der Patient aufgrund des Notfallcharakters der medizinischen Behandlung nicht im Voraus aktiv feststellen konnte, ob alle Teilnehmer seiner Behandlung im Netzwerk waren.

Zahlreiche Bundesstaaten sind mit Gesetzen und Vorschriften eingetreten, um die überraschende Saldoabrechnung zu bekämpfen, und haben sich für verschiedene Bestimmungen entschieden, die den Patienten in solchen Situationen schadlos halten. Diese staatlichen Regelungen sollen sicherstellen, dass Patienten auch bei netzexterner Versorgung nur in Notsituationen ihre regulären netzinternen Kostenbeteiligungen zahlen müssen. Die Regeln verfolgen unterschiedliche Ansätze, wie die Zahlungsbeträge festgelegt werden sollen, aber es wird zwischen dem Versicherer und den medizinischen Leistungserbringern ausgearbeitet, ohne dass der Patient dazwischen gerät.

Die Bemühungen des Bundes, einen ähnlichen Verbraucherschutz auf nationaler Ebene zu schaffen, waren jedoch bisher nicht erfolgreich. Menschen, die in Staaten leben, die dieses Problem nicht angegangen sind, sind also immer noch gefährdet, überraschende Saldenabrechnungen zu erhalten, wenn sie eine Notfallversorgung außerhalb des Anbieternetzwerks ihres Krankenversicherungsplans erhalten.

Auf dem Individualmarkt (Krankenversicherung, die Sie selbst kaufen, anstatt von einem Arbeitgeber oder einem staatlichen Programm wie Medicare oder Medicaid zu erhalten) haben sich die Anbieternetzwerke in den letzten Jahren verengt. Dafür gibt es verschiedene Gründe, darunter:

• Die Krankenkassen haben sich auf die Suche nach Anbietern mit dem besten Preis-Leistungs-Verhältnis konzentriert.
• Kleinere Netze geben den Fluggesellschaften mehr Verhandlungsmacht bei der Preisgestaltung.
• PPO-Pläne mit breitem Netzwerk ziehen tendenziell kränkere Patienten an, und die daraus resultierenden Schadenkosten sind höher.
• HMOs mit Gatekeeper-Anforderungen helfen Versicherern, die Kosten niedrig zu halten, im Gegensatz zu PPOs, bei denen sich Patienten direkt zu einem teureren Spezialisten wenden können.

Versicherungsträger auf dem individuellen Markt können Personen mit Vorerkrankungen nicht mehr durch medizinisches Underwriting den Versicherungsschutz verweigern. Und der Versicherungsschutz, den sie bieten müssen, ist dank der grundlegenden Anforderungen des Rechnungshofs an Gesundheitsleistungen ziemlich einheitlich und umfassend. Die Fluggesellschaften sind auch in Bezug auf den Prozentsatz der Prämiendollar, den sie für Verwaltungskosten ausgeben können, dank der Anforderungen der ACA an die medizinische Schadenquote begrenzt.

All dies hat ihnen weniger Möglichkeiten gelassen, um über den Preis zu konkurrieren. Ein Weg, den sie immer noch haben, ist der Wechsel von teureren PPO-Plänen für das breite Netzwerk zu engmaschigen HMOs und EPOs. Dies war in den letzten Jahren in vielen Staaten ein Trend, und einige Staaten haben keine großen Fluggesellschaften mehr, die PPO-Pläne auf dem jeweiligen Markt anbieten. Für gesunde Teilnehmer ist dies im Allgemeinen kein Problem, da sie in der Regel nicht über eine umfangreiche Liste bestehender Anbieter verfügen, die sie weiterhin nutzen möchten. PPOs mit breitem Netzwerk sind jedoch – trotz der höheren Prämien – für Kranke attraktiv, da sie Zugang zu einem breiteren Spektrum von Spezialisten und medizinischen Einrichtungen ermöglichen. Da Krankenversicherungen Kranke nicht mehr diskriminieren können, indem sie ihnen den Versicherungsschutz verweigern, haben sich viele Träger dafür entschieden, ihre Netze einzuschränken.

In einigen Bundesstaaten sind abgestufte Netze mit geringerer Kostenbeteiligung für Patienten verfügbar, die Anbieter in der bevorzugten Stufe des Netzbetreibers nutzen.

All dies bedeutet, dass es wichtiger denn je ist, die Details des Netzes Ihrer Krankenversicherung zu überprüfen, vorzugsweise bevor Sie Ihren Versicherungsschutz in Anspruch nehmen müssen. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob Ihr Plan die Pflege außerhalb des Netzwerks abdeckt (viele nicht) und wenn ja, wie viel es Sie kosten wird. Dies erfordert ein Gespräch mit dem medizinischen Leistungserbringer sowie mit Ihrem Versicherer, da Ihr Versicherer nur die angemessenen und üblichen Beträge und den Teil davon, den er gemäß den Bedingungen Ihres Plans zahlen wird, bereitstellen kann, aber die Restabrechnung Sie überfordern könnte. Eigenkosten höher. Stellen Sie sicher, dass Sie wissen, ob für Ihren Plan eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erforderlich ist, bevor Sie einen Facharzt aufsuchen, und für welche Leistungen eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Je mehr Sie über das Netzwerk Ihres Plans wissen, desto weniger Stress wird es haben, wenn Sie Ihre Deckung schließlich für einen erheblichen medizinischen Schaden nutzen müssen.