Selbstbehalt vs. Zuzahlung: Was ist der Unterschied?

Wenn Sie neu bei der Krankenversicherung sind, kann es verwirrend sein, zu wissen, wie viel Sie für Ihre Gesundheitskosten zahlen müssen, wann Sie sie bezahlen müssen und wie viel von der Rechnung Ihr Krankenversicherungsplan einnimmt.

Selbstbehalt und Zuzahlung der Krankenkassen sind beides Arten der Kostenbeteiligung, die sich darauf bezieht, wie die Krankenkassen die Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung mit Ihnen teilen. Was ist also der Unterschied zwischen Selbstbehalt und Zuzahlung? Sie unterscheiden sich darin, wann Sie zahlen müssen, wie viel Sie zahlen müssen und was für Ihre Krankenversicherung übrig bleibt.

Selbstbehalte

Ein Selbstbehalt ist ein fester Betrag, den Sie jedes Jahr (oder jeden Leistungszeitraum, wenn Sie bei Original Medicare eingeschrieben sind und eine stationäre Behandlung benötigen) zahlen, bevor Ihre Krankenversicherung vollständig in Kraft tritt. Sobald Sie Ihren Selbstbehalt bezahlt haben, beginnt Ihr Gesundheitsplan, seinen Anteil an Ihren Gesundheitsrechnungen einzuziehen. So funktioniert das.

Nehmen wir an, Ihr Plan hat einen Selbstbehalt von 2.000 USD und alle nicht präventiven Dienstleistungen werden auf den Selbstbehalt angerechnet, bis er erfüllt ist. Sie bekommen im Januar die Grippe und gehen zu Ihrem Arzt. Nach dem ausgehandelten Rabatt Ihres Gesundheitsplans beträgt die Rechnung des Arztes 200 USD. Sie sind für die gesamte Rechnung verantwortlich, da Sie Ihren Selbstbehalt dieses Jahr noch nicht bezahlt haben. Nachdem Sie die Arztrechnung von 200 US-Dollar bezahlt haben, haben Sie noch 1.800 US-Dollar für Ihren jährlichen Selbstbehalt.

Im März fällst du und brichst dir den Arm. Die Rechnung nach dem ausgehandelten Rabatt Ihres Gesundheitsplans beträgt 3.000 USD. Sie zahlen 1.800 USD dieser Rechnung, bevor Sie Ihren jährlichen Selbstbehalt von 2.000 USD erreicht haben. Jetzt greift Ihre Krankenversicherung und hilft Ihnen, den Rest der Rechnung zu bezahlen.

Im April wird Ihr Gips entfernt. Die Rechnung beträgt 500 Dollar. Da Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr bereits beglichen haben, müssen Sie nichts mehr an Ihren Selbstbehalt zahlen. Ihre Krankenkasse übernimmt den vollen Anteil dieser Rechnung.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass Ihre Krankenkasse die gesamte Rechnung übernimmt und Sie nichts bezahlen müssen. Auch wenn Sie mit der Zahlung Ihres Selbstbehalts für das Jahr fertig sind, können Sie dennoch eine Mitversicherung schulden, bis Sie die maximale Auslage Ihres Plans für das Jahr erreicht haben (in den meisten Fällen gilt die Mitversicherung für Dienstleistungen, die auf den Selbstbehalt angerechnet werden, wenn Sie hatten es das ganze Jahr noch nicht kennengelernt).

Die Eigenleistungsgrenze gilt für alle netzinternen Pflegeleistungen, die als wesentlicher gesundheitlicher Nutzen angesehen werden.Es enthält die Beträge, die die Eingeschriebenen für den Selbstbehalt, die Zuzahlungen und die Mitversicherung zahlen; Sobald die kombinierten Kosten den maximalen Eigenbetrag des Plans erreichen, muss das Mitglied für den Rest des Jahres nichts mehr bezahlen (für medizinisch notwendige Pflege im Netzwerk, die als wesentlicher Gesundheitsvorteil gilt), unabhängig davon, ob ansonsten wäre eine Zuzahlung oder Mitversicherung erforderlich gewesen.

Zuzahlung

Eine Zuzahlung ist ein fester Betrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie eine bestimmte Art von Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen, und die Zuzahlungen sind im Allgemeinen etwas geringer als die Selbstbehalte. Selbstbehalte und Zuzahlungen sind jedoch beide Festbeträge, im Gegensatz zur Mitversicherung, die einen Prozentsatz der Forderung darstellt.

Bei einigen Plänen sind bestimmte Dienstleistungen durch eine Selbstbeteiligung abgedeckt, bevor Sie den Selbstbehalt erfüllt haben, während andere Pläne eine Selbstbeteiligung erst nach Erfüllung Ihres Selbstbehalts haben. Und die Regeln für die Selbstbeteiligung vor und nach der Selbstbeteiligung variieren oft je nach Art der Dienstleistung, die Sie erhalten. Zum Beispiel könnte ein Krankenversicherungsplan von Anfang an eine Selbstbeteiligung von 25 USD für Besuche bei Ihrem Hausarzt enthalten (dh kein Selbstbehalt erforderlich), aber der gleiche Plan könnte einen Selbstbehalt von 500 USD für Medikamente enthalten, den Sie zahlen müssen, bevor Sie beginnen, ihn zu bekommen Medikamente mit Zuzahlung (mit anderen Worten, Sie müssten die ersten 500 US-Dollar an Medikamentenkosten bezahlen und dann zu Zuzahlungen wechseln, die je nach Stufe des Medikaments variieren).

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan verlangt, dass Sie einen Selbstbehalt (ärztliche oder verschreibungspflichtige) erfüllen, bevor die Zuzahlungen in Kraft treten, müssen Sie die vollen Kosten für Ihre Gesundheitsversorgung zahlen, bis Sie den Selbstbehalt erfüllen – wenn auch der vom Netzwerk ausgehandelte Tarif, solange Sie bleiben im Netzwerk.

Viele Krankenkassen erheben jedoch von vornherein den Selbstbehalt auf einige Leistungen und zahlen auf andere Leistungen zu. Zu den Copay-Diensten gehören häufig Hausbesuche, Facharztbesuche, dringende Pflegebesuche und verschreibungspflichtige Medikamente. Je nach Ausgestaltung Ihres Plans können Sie einige oder alle dieser Dienstleistungen mit einer Zuzahlung abdecken, unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben. Das heißt, Ihr Versicherer beteiligt sich ab Beginn des Planjahres an den Kosten für Ihre Pflege.

Aber für andere Dienstleistungen, in der Regel Laborarbeiten, Röntgen, Operationen, stationäre Pflege usw müssen in der Regel eine Mitversicherung zahlen, bis Sie die maximale Auslage für das Jahr erreicht haben).

Wenn Sie also zusätzlich zu verschiedenen Zuzahlungen einen Selbstbehalt von 2.000 USD haben, um Ihren Hausarzt oder Facharzt aufzusuchen oder ein Rezept ausfüllen zu lassen, müssen Sie Ihren Selbstbehalt für andere Behandlungen als die durch Zuzahlungen abgedeckten bezahlen.

Ähnlichkeiten

Selbstbehalte und Zuzahlungen sind feste Beträge, d. h. sie ändern sich nicht je nach den Kosten der Gesundheitsleistung. Dies steht im Gegensatz zu einer anderen Art der Kostenbeteiligung, der Mitversicherung, bei der Sie einen Prozentsatz der Rechnung anstelle eines festen Betrags schulden.

Sie wissen beim Abschluss der Krankenversicherung, wie hoch Ihre Selbstbeteiligung in diesem Jahr sein wird; Es hängt nicht davon ab, welche Art von Dienstleistungen Sie erhalten oder wie teuer diese Dienstleistungen sind. Wenn Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD haben, zahlen Sie einen Selbstbehalt von 1.000 USD, unabhängig davon, ob Ihr Krankenhausaufenthalt 2.000 USD oder 200.000 USD gekostet hat.

Einige Pläne haben jedoch einen separaten Selbstbehalt, der für verschreibungspflichtige Medikamente gilt, zusätzlich zum Selbstbehalt für andere medizinische Leistungen. Und wie oben erwähnt, hat Medicare Teil A einen Selbstbehalt, der für einen Leistungszeitraum und nicht für ein Kalenderjahr gilt. Es handelt sich jedoch immer noch um einen im Voraus festgelegten Betrag, der unabhängig von den Kosten für die medizinische Versorgung gilt (Medicare passt den Selbstbehalt jedes Jahr an).

Wenn Sie sich für eine Krankenversicherung anmelden, wissen Sie auch, wie hoch die Zuzahlungsanforderungen Ihrer Krankenkasse sind, da es sich ebenfalls um einen Festbetrag handelt. Wenn Sie einen Facharzt aufsuchen und Ihr Krankenversicherungsplan eine Zuzahlung von 50 USD für den Besuch eines Facharztes erfordert, schulden Sie 50 USD, unabhängig davon, ob die Rechnung des Facharztes 100 oder 300 USD beträgt (sofern der Facharzt im Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans ist und alle Vorautorisierungen erfüllt hat oder Überweisungsanforderungen, die Ihr Krankenversicherungsplan hat).

Wenn Sie den Gesundheitsdienstleister für einen Vorsorgebesuch aufsuchen, der unter die Liste der Vorsorgeleistungen fällt, die von den Versicherern vollständig übernommen werden müssen, zahlen Sie für diesen Besuch keinen Selbstbehalt und Sie müssen keine Zuzahlung leisten auch für diesen Besuch.

Beachten Sie, dass einige Leistungen, die während eines Vorsorgebesuchs angeboten werden können, nicht unbedingt vollständig abgedeckt sind, da die Vorsorgeaufträge nur die vollständige Abdeckung bestimmter Vorsorgeleistungen erfordern. Erkundigen Sie sich bei Ihrem Versicherer, bevor Sie einen Vorsorgebesuch planen, um sicherzustellen, dass Sie wissen, was versichert ist und was nicht.

Hauptunterschiede

Der Unterschied zwischen Zuzahlungen und Selbstbehalten ist im Allgemeinen der Betrag, den Sie zahlen müssen und wie oft Sie ihn zahlen müssen. Selbstbehalte sind im Allgemeinen viel höher als Zuzahlungen, aber Sie müssen sie nur einmal im Jahr zahlen (es sei denn, Sie haben Medicare, in diesem Fall gilt der Selbstbehalt für jeden Leistungszeitraum statt nach dem Kalenderjahr). Wenn Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erreicht haben, müssen Sie ihn erst im nächsten Jahr erneut bezahlen.

Aber Zuzahlungen sind im Gange. Sie zahlen jedes Mal Zuzahlungen, wenn Sie eine Gesundheitsleistung erhalten, für die sie erforderlich sind, unabhängig davon, wie viele Zuzahlungen Sie im Laufe des Jahres gezahlt haben. Sie können nur dann aufhören, Zuzahlungen zu zahlen, wenn Sie das Jahreshöchstbetrag Ihrer Krankenversicherung erreicht haben. Das Erreichen des Höchstbetrags aus eigener Tasche ist für die meisten Menschen ungewöhnlich und geschieht nur, wenn Sie in diesem Jahr wirklich hohe Gesundheitsausgaben hatten.