Machen Krankenkassen unangemessene Gewinne?

Einer der häufigsten Kritikpunkte an privaten Krankenversicherungen ist, dass sie auf Kosten der Kranken profitieren. Aber schauen wir uns die Daten genauer an und sehen, wohin sie uns führen. Machen private Krankenversicherungen wirklich unangemessene Gewinne?

Wie verbreitet ist die private Krankenversicherung?

Bevor Sie sich mit der Frage nach den Gewinnen befassen, ist es wichtig, sich anzusehen, wie verbreitet eine private Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten ist. Mit anderen Worten, wie viele Personen könnten von dieser Frage betroffen sein.

Laut Daten der Kaiser Family Foundation war 2019 etwas mehr als ein Drittel der Amerikaner gesetzlich krankenversichert (hauptsächlich Medicare und Medicaid). Weitere 9 % waren unversichert, der Rest verfügte über eine private Krankenversicherung, die sie entweder im Individualmarkt selbst abgeschlossen (6 %) oder über einen Arbeitgeber (50 %) versichert hatten.

Die Hälfte der Amerikaner hat also eine Versicherung, die von einem Arbeitgeber bereitgestellt wird, obwohl 67% von ihnen eine Versicherung haben, die vom Arbeitgeber teilweise oder vollständig selbst finanziert wird (d Krankenkasse).

In den meisten Fällen von selbstfinanzierten Versicherungen schließt der Arbeitgeber einen Vertrag mit einer gewerblichen Versicherungsgesellschaft ab, um die Leistungen zu verwalten – so dass die Eingeschriebenen zum Beispiel Planausweise haben, auf denen Humana oder Anthem stehen – aber es ist das Geld des Arbeitgebers, das zur Zahlung der Ansprüche verwendet wird , im Gegensatz zum Geld der Versicherungsgesellschaft.

Aber viele Medicare- und Medicaid-Leistungsempfänger haben auch einen Versicherungsschutz, der über eine private Krankenversicherung bereitgestellt wird, obwohl sie in öffentlich finanzierten Gesundheitsplänen eingeschrieben sind. Ab 2021 sind etwa 43 % der Medicare-Leistungsempfänger in Medicare Advantage-Plänen (und einer Handvoll Medicare Cost-Plänen) eingeschrieben, die von privaten Krankenversicherungsträgern betrieben werden

Die Anmeldung zu privaten Medicare Advantage-Plänen ist seit den frühen 2000er Jahren stetig gestiegen, mit einer Rate, die das Gesamtwachstum der gesamten Medicare-Anmeldung bei weitem übertrifft.

Sogar unter den ursprünglichen Medicare-Leistungsempfängern sind Millionen von Medigap-Plänen und/oder Medicare-Part-D-Plänen angemeldet, die beide von privaten Versicherungsunternehmen angeboten werden. Und 39 Staaten haben Medicaid-Managed-Care-Verträge mit privaten Versicherungsgesellschaften, um einige oder alle ihrer Medicaid-Mitglieder abzudecken.

Wenn wir all das zusammenfassen, ist klar, dass eine beträchtliche Anzahl von Amerikanern über eine Krankenversicherung verfügt, die von einer privaten Krankenversicherung bereitgestellt oder verwaltet wird. Und private Krankenversicherungen haben bei den Gesundheitskosten eher einen schlechten Ruf.

Sind Versicherergewinne unvernünftig?

Wenn wir über die Gewinne von Krankenversicherern sprechen, ist es üblich, dass die Leute Einnahmen mit Gewinnen verwechseln, was die Verwirrung über dieses Thema noch verstärkt.

Natürlich haben die großen Krankenkassen erhebliche Einnahmen, da sie von so vielen Versicherten Prämien einziehen. Aber unabhängig davon, wie viel Prämien die Einnahmeträger einsammeln, müssen sie den größten Teil davon für medizinische Ansprüche und Verbesserungen der Gesundheitsqualität ausgeben.

Eine häufige Kritik ist, dass die Krankenkassen ihren CEOs zu viel zahlen, aber das spiegelt eher die Tatsache wider, dass das Gehaltswachstum der CEOs – in fast allen Branchen – in den letzten Jahrzehnten weit über dem allgemeinen Lohnwachstum lag.

Unter den 40 Firmen mit den bestbezahlten CEOs sind keine Krankenkassen vertreten, obwohl es mehrere Pharma- und Biotechnologieunternehmen sowie Medizin-/Primärversorgungsgruppen gibt. Und ab 2020 komplettiert GoHealth, ein Online-Krankenversicherungsmakler, die Liste auf Platz 40 (ein Makler ist eine Agentur, die Bewerber mit Krankenkassen verbindet, aber selbst keine Versicherungsgesellschaft ist).

Während ein sieben- oder achtstelliges CEO-Gehalt für den durchschnittlichen Arbeitnehmer absurd erscheint, entspricht es sicherlich der Unternehmensnorm (dies ist ein separates Problem, das angegangen werden muss). Und die CEOs von Krankenkassen gehören nicht zu den bestbezahlten CEOs großer Unternehmen.

Tatsache bleibt, dass die Gehälter Teil der Verwaltungskosten sind, die die Krankenkassen nach den Regeln der Krankenversicherungspflicht (MLR) des Affordable Care Act begrenzen müssen. Und so sind die Gewinne.

Versicherer, die Krankenversicherungen für Einzelpersonen und Kleingruppen anbieten, müssen mindestens 80 % der Prämien für medizinische Ansprüche und Qualitätsverbesserungen für die Mitglieder aufwenden. Für die gesamten Verwaltungskosten, einschließlich Gewinne und Gehälter, dürfen nicht mehr als 20 % der Prämieneinnahmen verwendet werden. Für Versicherer, die große Gruppenversicherungen und Medicare Advantage-Pläne verkaufen, beträgt der MLR-Mindestschwellenwert 85 %.

Versicherer, die diese Richtlinien nicht erfüllen (dh sie geben aus welchen Gründen auch immer mehr als den zulässigen Prozentsatz für Verwaltungskosten aus) müssen den Personen und Arbeitgebergruppen, die im Rahmen dieser Policen versichert waren, Rabatte zahlen. Von 2012 bis 2020 haben Versicherer im Rahmen der Umsetzung der MLR-Regeln fast 7,8 Milliarden US-Dollar an die Verbraucher erstattet.

Die Regeln der medizinischen Schadenquote des ACA gelten auch für Medicare Advantage-Pläne und Medicare Part D-Pläne, die 85 % des Umsatzes für medizinische Ansprüche und Qualitätsverbesserungen ausgeben müssen (dh wie bei großen Gruppenkrankenversicherungen). Versicherer, die diese Voraussetzung dauerhaft nicht erfüllen, sind von der Aufnahme neuer Mitglieder ausgeschlossen.

Wie viel profitieren Krankenkassen?

Betrachtet man die durchschnittlichen Gewinnmargen nach Branchen, liegen die Krankenkassen im einstelligen Bereich. Krankenversicherer, die Einzel-/Familienversicherungen anbieten, hatten in den ersten Jahren der ACA-Umsetzung mit fehlenden Gewinnen zu kämpfen, waren aber bis 2018 wieder profitabel und erwirtschaften seither weiterhin Gewinne (Deshalb treten Versicherer landesweit den Marktplätzen bei oder kehren zurück, ein Trend, der seit 2018 anhält).

Perspektivisch weisen jedoch Banken, Private Equity und gewerbliche Leasingbranchen zehnmal so hohe Gewinnmargen auf wie die Krankenversicherungsbranche.

Im Gesundheitswesen gibt es sicherlich einige sehr profitable Sektoren, darunter medizinische und diagnostische Labore, Biotechnologieunternehmen – und die pharmazeutische Industrie, die den Großteil der Gewinne im Gesundheitswesen erwirtschaftet.

Aber die Krankenversicherung hat nicht die Rentabilität, die diese Branchensegmente erzielen können – auch weil die Krankenversicherung viel stärker reguliert ist.

Wie oben beschrieben, begrenzt der Rechnungshof effektiv die Gewinne, die Versicherer erzielen können, indem er die Gesamtverwaltungskosten (einschließlich des Gewinns) auf den Prozentsatz der Einnahmen begrenzt. Für Krankenhäuser, Gerätehersteller oder Arzneimittelhersteller gibt es jedoch keine ähnlichen Anforderungen.

Angemessene oder unangemessene Gewinne?

Die Gesundheitskosten sind der treibende Faktor für die Krankenkassenprämien. Es stimmt, dass private Krankenversicherungen ihren CEOs wettbewerbsfähige Gehälter zahlen und sie profitabel bleiben müssen, um im Geschäft zu bleiben. Aber ihre Gewinne sind im Vergleich zu vielen anderen Branchen bescheiden, selbst im Gesundheitswesen.

Es gibt sicherlich ein stichhaltiges Argument dafür, das Profitmotiv ganz aus dem Gesundheitswesen zu entfernen, was den Anstieg der Unterstützung für Alleinzahler in den USA und verschiedene öffentliche Optionsprogramme anheizt.

Befürworter eines Einzahlersystems argumentieren im Allgemeinen, dass sich das Gesundheitswesen von Natur aus von anderen Branchen unterscheidet und nicht gewinnorientiert sein sollte. Auf der anderen Seite glauben die Befürworter eines gewinnorientierten Gesundheitssystems, dass Gewinn für die Förderung von Innovation und Qualitätsverbesserungen unerlässlich ist.

Derzeit sind die Krankenversicherer das einzige Segment des Gesundheitswesens, in dem die Gewinne über die MLR-Regeln des Rechnungshofs direkt gekürzt werden. Im Rest der Branche (dh Krankenhäuser, Gerätehersteller, Pharmazeutika usw.) wird ein eher marktwirtschaftlicher Ansatz verfolgt.

Es gibt sicherlich Argumente dafür, die in der Krankenversicherung erwirtschafteten Gewinne zu streichen oder weiter zu kürzen, aber es gibt ein ähnliches Argument für die Reduzierung oder Eliminierung von Gewinnen im Gesundheitswesen im Allgemeinen.