Die Liste nur für stationäre Patienten: Wie Medicare Ihre Operation bezahlt

Eine Operation ist nicht billig, und Sie werden wissen wollen, wie (oder ob) Medicare dafür bezahlen wird, lange bevor Sie unters Messer gehen.

Einfach ausgedrückt, Medicare deckt Ihre Operation entweder nach Teil A oder Teil B ab, aber letzteres könnte Sie Tausende mehr an Auslagen kosten.

Vorbereitung auf die Operation

Es gibt einige Dinge, die Sie vor einer Operation beachten müssen. Die erste ist natürlich, ob das Verfahren notwendig ist oder ob es andere Behandlungsalternativen gibt. Danach folgt die Logistik, wie und wo Ihre Operation durchgeführt wird und wie viel die Versicherung für die Rechnung zahlt.

Sie sollten sich keiner elektiven Operation oder einem Eingriff unterziehen, ohne diese Probleme vorher anzugehen.

Wie die meisten Dinge unter dem Dach von Medicare ist nicht alles schwarz und weiß. Nur wenige Leute wissen, dass die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) eine Liste von Operationen erstellt haben, die von Medicare Teil A abgedeckt werden.

Andere Operationen, solange keine Komplikationen auftreten und die Person, die sich einer Operation unterzieht, keine signifikanten chronischen Erkrankungen hat, die sie einem hohen Komplikationsrisiko aussetzen, wird Medicare Teil B standardmäßig angewendet. Dies beeinflusst nicht nur, wie viel Sie zahlen werden, sondern auch, wo Ihre Operation erfolgt durchgeführt werden kann.

Medicares Liste der ausschließlich stationären Operationen

Jedes Jahr veröffentlicht CMS eine aktualisierte Liste der ausschließlich stationären Operationen. Die Praxen auf dieser Liste sind nicht willkürlich ausgewählt.

Aufgrund der Komplexität des Eingriffs, des Komplikationsrisikos, der Notwendigkeit einer postoperativen Überwachung und der voraussichtlich verlängerten Genesungszeit ist sich CMS bewusst, dass diese Operationen ein hohes Maß an Sorgfalt erfordern. Viele davon sind Herz-Kreislauf-Operationen und -Verfahren.

Beispiele für stationäre Operationen sind:

• Koronararterienbypasstransplantation (CABG)
• Magenbypass-Operation bei Übergewicht
• Herzklappenreparatur oder Klappenersatz
• Partielle Kolektomie (teilweise Entfernung des Dickdarms)

Sie werden vielleicht überrascht sein zu erfahren, dass nur sehr wenige Wirbelsäulenoperationen auf der Liste stehen. Tatsächlich stehen die meisten Arten von Wirbelsäulenfusionen und Diskektomien nicht auf der Liste Nur stationär.

Andere gängige Verfahren standen einst auf der Liste, wurden aber inzwischen entfernt. Ab 2018 wird der totale Kniegelenkersatz (totale Knieendoprothetik) nicht mehr von Teil A abgedeckt. Der totale Hüftersatz wurde 2020 von der Liste gestrichen. Beide werden nun als Teil-B-Verfahren betrachtet.

Zur Sicherheit von Medicare-Leistungsempfängern müssen nur stationäre Operationen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Medicare Teil A deckt den Großteil der chirurgischen Kosten, und Sie zahlen einen Selbstbehalt von 1.556 USD im Jahr 2022 zusätzlich zu 20 % der Arztgebühren.

In ambulanten Chirurgiezentren durchgeführte Operationen

Operationen, die auf der Liste Nur stationär stehen, können nicht in einem ambulanten Chirurgiezentrum (ASC) durchgeführt werden. Tatsächlich veröffentlicht CMS eine spezifische Liste von ambulanten Operationen, die an einem ASC durchgeführt werden können. Diese Liste wird als Addendum AA bezeichnet.

Per Definition ist ein ASC eine ambulante medizinische Einrichtung, in der Operationen durchgeführt werden. Es kann einem Krankenhaus angegliedert sein oder nicht. Sie können auch ASCs hören, die als Operationszentren am selben Tag bezeichnet werden.

Gemäß den CMS-Richtlinien „sind die chirurgischen Codes, die auf der ASC-Liste der abgedeckten chirurgischen Verfahren aufgeführt sind, diejenigen, von denen festgestellt wurde, dass sie kein signifikantes Sicherheitsrisiko für Medicare-Leistungsempfänger darstellen, wenn sie in ASCs bereitgestellt werden, und von denen erwartet wird, dass sie keine aktive medizinische Überwachung bei Mitternacht des Tages, an dem der chirurgische Eingriff durchgeführt wird (Übernachtung).“

Einfach ausgedrückt, sind diese Operationen risikoarm und erfordern keine Pflege und Überwachung über 24 Stunden hinaus.

Beispiele für Verfahren, die in ACS durchgeführt werden können, umfassen:

• Kataraktentfernung
• Koloskopie mit oder ohne Biopsie
• Epidurale Injektion bei Rückenschmerzen
• Prostatabiopsie

Diese Operationen werden von Medicare Teil B abgedeckt. Sie müssen für alle Aspekte Ihrer Behandlung von der Anästhesie über die IV-Therapie bis hin zu medizinischer Versorgung, Medikamenten, Unterkunft und Verpflegung und natürlich für die Operation selbst eine Selbstbeteiligung von 20 % zahlen.

Sofern diese Kosten nicht anderweitig vom ASC gebündelt werden (und selbst wenn dies der Fall ist), ist es leicht zu erkennen, dass Sie weit mehr ausgeben würden, als der Selbstbehalt von Teil A.

CMS OP-Listen und Patientensicherheit

Bei der Liste der nur stationären Operationen geht es nicht nur um die Bezahlung; es geht auch um sicherheit.

Die Personalbesetzung in einem Krankenhaus ist ganz anders als in einem ASC. Während ein Krankenhaus über 24-Stunden-Ressourcen verfügt, kann ein ASC über Nacht Personal reduzieren. Die meisten ASCs haben außerhalb der Geschäftszeiten keinen Arzt vor Ort.

Wenn es nach Geschäftsschluss zu einer Komplikation kommt, ist es unwahrscheinlich, dass ein ASC über die entsprechenden Ressourcen und das entsprechende Personal verfügt, um es zu verwalten. Dies kann die Verlegung eines Patienten in ein nahegelegenes Krankenhaus erforderlich machen.

Da die Versorgung in einem ASC auf einen 24-Stunden-Aufenthalt beschränkt ist, müsste ein Patient, wenn er mehr Zeit für die Genesung benötigt, auch in ein Krankenhaus verlegt werden.

Aus diesen Gründen müssen alle Verfahren auf der Liste „Nur stationär“ in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass andere Operationen nicht in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Wenn eine Operation nicht auf der Liste Nur stationär und nicht auf Anhang AA steht, muss sie ebenfalls in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

Vergleich zwischen traditionellem Medicare und Medicare-Vorteil

Traditionelles Medicare (Teil A und Teil B) und Medicare Advantage (Teil C) folgen unterschiedlichen Regeln. Während herkömmliches Medicare alle oben beschriebenen Zahlungsrichtlinien befolgt, müssen dies bei Medicare Advantage-Plänen nicht sein. Sie können wählen, ob sie Operationen stationär oder ambulant bezahlen möchten, d. h. mehr oder weniger bezahlen, unabhängig davon, ob sie auf der Liste Nur stationär stehen. Dies könnte für Sie eine finanzielle Notlage darstellen.

Unabhängig von der Art Ihres Medicare-Plans muss eine Operation auf der Liste Nur stationär in einem Krankenhaus durchgeführt werden.​

Ein Medicare Advantage-Plan kann Vorteile haben. Ziehen Sie eine Rehabilitationsbehandlung nach Ihrer Operation in Betracht. Damit die traditionelle Medicare einen Aufenthalt in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung bezahlen kann, müssen Sie an mindestens drei aufeinanderfolgenden Tagen stationär aufgenommen worden sein.

Medicare Advantage-Pläne haben die Möglichkeit, auf die Drei-Tage-Regelung zu verzichten. Dadurch können Sie bei einem kürzeren Krankenhausaufenthalt erhebliche Reha-Kosten sparen.

Ein Wort von Verywell

Medicare behandelt nicht alle Operationen gleich. Jedes Jahr wird von CMS eine Liste für stationäre Operationen veröffentlicht. Diese Verfahren werden automatisch für die Teil-A-Abdeckung genehmigt und müssen in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Alle anderen Operationen, sofern keine Komplikationen auftreten, werden von Teil B abgedeckt.

CMS veröffentlicht auch einen jährlichen Addendum AA, der festlegt, welche ambulanten (dh nicht nur stationären) Eingriffe in ambulanten Operationszentren durchgeführt werden können. Alle verbleibenden ambulanten Operationen müssen für jeden, der Medicare erhält, in einem Krankenhaus durchgeführt werden.

Informieren Sie sich vorab, in welche Gruppe Ihr Verfahren fällt, damit Sie es besser planen und zusätzlichen Stress vermeiden können.