Was zählt zu Ihrem Selbstbehalt bei der Krankenversicherung?

Ihr Selbstbehalt bei der Krankenversicherung und Ihre monatlichen Prämien sind wahrscheinlich Ihre beiden größten Gesundheitsausgaben. Auch wenn Ihr Selbstbehalt den Löwenanteil Ihres Gesundheitsausgabenbudgets ausmacht, ist es nicht immer einfach zu verstehen, was auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird und was nicht.

Die Gestaltung jedes Krankenversicherungsplans bestimmt, was auf den Selbstbehalt der Krankenversicherung angerechnet wird, und die Gestaltung von Krankenversicherungsplänen kann bekanntermaßen kompliziert sein. Krankenversicherungen, die von derselben Krankenkasse verkauft werden, unterscheiden sich in Bezug auf den Selbstbehalt. Sogar der gleiche Plan kann sich von einem Jahr zum nächsten ändern.

Sie müssen das Kleingedruckte lesen und versiert sein, um zu verstehen, was genau Sie zahlen müssen und wann genau Sie es bezahlen müssen.

Was für den Selbstbehalt zählt

Je nach Ausgestaltung der Kostenbeteiligung Ihrer Krankenkasse wird das Geld Ihrem Selbstbehalt gutgeschrieben. Es gibt viele Möglichkeiten, wie die Kostenteilung strukturiert werden kann, aber die meisten fallen in zwei Hauptkategorien.

Sie zahlen zuerst, die Versicherung zahlt später Pläne

Ihre Krankenversicherung zahlt möglicherweise keinen Cent für etwas anderes als für die Vorsorge, bis Sie Ihren Selbstbehalt für das Jahr erfüllt haben. Bevor der Selbstbehalt beglichen ist, bezahlen Sie 100 % Ihrer Arztrechnungen.

Nachdem der Selbstbehalt erfüllt wurde, zahlen Sie nur die Mitversicherung (oder Zuzahlungen – Copays – obwohl dies bei dieser Art von Plangestaltung weniger üblich ist), bis Sie den maximalen Eigenanteil Ihres Plans erreicht haben; Den Rest übernimmt Ihre Krankenkasse.

Obwohl Sie 100 % Ihrer Rechnungen bezahlen, bis Sie die Selbstbeteiligung erreicht haben, bedeutet dies nicht, dass Sie 100 % dessen bezahlen, was das Krankenhaus und die Gesundheitsdienstleister für ihre Dienste in Rechnung stellen.

Solange Sie medizinische Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Teil Ihres Versicherungsnetzes sind, zahlen Sie nur den Betrag, den Ihr Versicherer mit den Leistungserbringern im Rahmen deren Netzvereinbarung ausgehandelt hat.

Obwohl Ihr Arzt möglicherweise 200 USD für einen Arztbesuch in Rechnung stellt, müssen Sie nur 120 USD bezahlen, wenn Ihr Versicherer eine Netzwerkvereinbarung mit Ihrem Arzt hat, die einen Arztbesuch von 120 USD vorschreibt, und Sie müssen nur 120 USD bezahlen, und dies gilt als Zahlung von 100 % der Gebühren (der Gesundheitsdienstleister muss die anderen 80 US-Dollar im Rahmen seiner Netzvereinbarung mit Ihrem Versicherungsplan abschreiben).

Ein HSA-qualifizierter Gesundheitsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) ist ein Beispiel für einen Plan, der so funktioniert. Mit Ausnahme bestimmter Vorsorgeleistungen werden alle Kosten bis zur Deckung des Selbstbehalts vom Patienten getragen. Erst ab diesem Zeitpunkt beginnt die Krankenkasse mit der Zahlung der Pflegeleistungen.

Bei einigen Serviceplänen entfällt der Selbstbehalt

Bei dieser Tarifart übernimmt Ihre Krankenkasse bei einigen nicht präventiven Leistungen einen Teil des Reiters, noch bevor Sie Ihren Selbstbehalt beglichen haben. Bei den vom Selbstbehalt ausgenommenen Leistungen handelt es sich in der Regel um Leistungen, die Zuzahlungen erfordern. Unabhängig davon, ob der Selbstbehalt erfüllt ist oder nicht, zahlen Sie nur die Zuzahlung für diese Leistungen. Den Rest der Servicekosten übernimmt Ihre Krankenkasse.

Bei Leistungen, die eine Mitversicherung anstelle einer Zuzahlung erfordern, zahlen Sie die vollen Kosten der Leistung, bis Ihre Selbstbeteiligung erfüllt ist (und auch hier bedeutet „Vollkosten“ den Betrag, den Ihr Versicherer mit Ihrem Arzt ausgehandelt hat, nicht den Betrag, den der Arzt Anbieterrechnungen). Nach Erfüllung des Selbstbehalts zahlen Sie nur noch den Mitversicherungsbetrag; Den Rest zahlt Ihre Krankenkasse.

Beispiele für solche Pläne sind eine „typische“ Krankenversicherung mit Zuzahlungen für Arztbesuche und Rezepte, aber einem Selbstbehalt, der für größere Ausgaben wie Krankenhausaufenthalte oder Operationen gilt.

In diesen Plänen wird das Geld, das Sie für Dienstleistungen ausgeben, für die der Selbstbehalt erlassen wurde, in der Regel nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Wenn Sie beispielsweise eine Zuzahlung von 35 USD haben, um einen Spezialisten aufzusuchen, unabhängig davon, ob Sie den Selbstbehalt erfüllt haben oder nicht, wird diese Zuzahlung von 35 USD wahrscheinlich nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Dies ist jedoch von Gesundheitsplan zu Gesundheitsplan unterschiedlich; Lesen Sie daher Ihre Leistungs- und Versicherungsübersicht sorgfältig durch und rufen Sie Ihren Krankenversicherungsplan an, wenn Sie sich nicht sicher sind.

Denken Sie daran, dass dank des Affordable Care Act bestimmte Vorsorgeleistungen zu 100 % von allen nicht-ehelichen Krankenversicherungen abgedeckt sind. Sie müssen keine Selbstbeteiligung, Zuzahlung oder Mitversicherung für versicherte Gesundheitsvorsorgeleistungen zahlen, die Sie von einem netzinternen Anbieter erhalten.

Was zählt nicht zum Selbstbehalt

Es gibt mehrere Gesundheitsausgaben, die in der Regel nicht auf den Selbstbehalt angerechnet werden.

Nicht versicherte Leistung

Ihre Auslagen für Gesundheitsleistungen, die nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen werden, werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine kosmetischen Behandlungen von Gesichtsfalten übernimmt, wird das Geld, das Sie für diese Behandlungen aus eigener Tasche bezahlen, nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Pflege außerhalb des Netzwerks

Geld, das Sie an einen netzfernen Anbieter gezahlt haben, wird normalerweise nicht auf den Selbstbehalt in einer Krankenversicherung angerechnet, die keine Pflege außerhalb des Netzes abdeckt. Es gibt Ausnahmen von dieser Regel, z. B. Notfallversorgung oder Situationen, in denen kein netzinterner Anbieter in der Lage ist, den erforderlichen Dienst bereitzustellen.

Bundesgesetze verlangen von Versicherern, die Kosten der netzunabhängigen Notfallversorgung auf die regelmäßige Kostenbeteiligung des Patienten im Netz anzurechnen (Selbstbehalt und maximal aus eigener Tasche) und verbieten dem Versicherer, für diese Dienste eine höhere Kostenbeteiligung aufzuerlegen .

Aber die Notfallmediziner außerhalb des Netzwerks dürfen in diesen Szenarien die Rechnung des Patienten ausgleichen, es sei denn, das staatliche Gesetz verbietet dies. (Vorausgesetzt, das Landesgesetz gilt für die Krankenversicherung der Person; selbstversicherte Pläne sind nicht auf Landesebene geregelt und machen den Großteil der arbeitgeberfinanzierten Deckung aus.) Ab 2022 wird ein neues Bundesgesetz „Überraschung“ verhindern “ Ausgleichsabrechnung in Situationen, in denen Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks erfolgt oder wenn ein Patient zu einer netzwerkinternen Einrichtung geht, aber während des Besuchs unwissentlich von einem netzwerkexternen Anbieter versorgt wird.

Gesundheitspläne, die eine netzunabhängige Pflege ermöglichen, in der Regel PPOs und POS-Pläne, können sich darin unterscheiden, wie sie Gelder gutschreiben, die Sie für die Pflege außerhalb des Netzes bezahlt haben. Möglicherweise haben Sie zwei separate Selbstbehalte bei der Krankenversicherung, einen für die netzinterne Pflege und einen größeren für die netzexterne Pflege.

In diesem Fall wird das für die Pflege außerhalb des Netzes gezahlte Geld auf den Selbstbehalt außerhalb des Netzes angerechnet, aber nicht auf den Selbstbehalt im Netz angerechnet, es sei denn, es handelt sich um eine Notsituation.

Ein Vorbehalt: Wenn Ihr netzferner Anbieter für die von Ihnen bezogene Leistung mehr als den üblichen Betrag berechnet, kann Ihre Krankenkasse die Gutschrift auf Ihren netzfernen Selbstbehalt auf den üblichen Betrag begrenzen.

Dies geschieht, obwohl der netzferne Anbieter Ihnen den Rest seiner Gebühren in Rechnung stellen darf (da er keinen Netzvertrag mit Ihrem Versicherer hat, ist er nicht verpflichtet, einen Teil der Rechnung abzuschreiben).

Zuzahlungen

Zuzahlungen werden in der Regel nicht auf den Selbstbehalt angerechnet. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan eine Selbstbeteiligung von 20 USD für einen Besuch in der Primärversorgung vorsieht, werden die 20 USD, die Sie zahlen, höchstwahrscheinlich nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet.

Es wird jedoch bei fast allen Plänen auf Ihre maximale Auslage angerechnet (einige Großmütter- und Großvater-Pläne können unterschiedliche Regeln in Bezug auf die Funktionsweise ihrer maximalen Auslagen haben).

Prämien

Monatliche Prämien werden nicht auf Ihren Selbstbehalt angerechnet. Tatsächlich werden Prämien nicht auf irgendeine Art von Kostenbeteiligung angerechnet. Die Prämien sind die Kosten für den Abschluss der Versicherung.

Sie sind der Preis, den Sie dem Versicherer zahlen, um einen Teil des finanziellen Risikos Ihrer potenziellen Gesundheitsausgaben zu übernehmen. Sie müssen die Prämie jeden Monat bezahlen, unabhängig davon, ob Sie in diesem Monat Gesundheitsleistungen benötigen oder nicht.