Was ist ein HMO?

Eine Health Maintenance Organization (HMO) ist eine Art Krankenversicherung, die ein Netzwerk von Ärzten oder medizinischen Gruppen beschäftigt oder mit ihnen Verträge abschließt, um eine Versorgung zu festgelegten (und oft reduzierten) Kosten anzubieten.

HMOs können günstiger sein als andere Arten von Krankenversicherungen, aber sie schränken Ihre Wahlmöglichkeiten ein, wohin Sie gehen und wen Sie sehen möchten.

Ein HMO-Plan erfordert, dass Sie sich für Tests an sein Netzwerk von Angehörigen der Gesundheitsberufe, Krankenhäuser und Labors halten. andernfalls sind die Dienste nicht abgedeckt. Ausnahmen werden für Notfälle gemacht.

Sie müssen auch einen Hausarzt haben, das ist der Arzt, den Sie für Untersuchungen und die meisten allgemeinen Behandlungen aufsuchen würden. Bei einer HMO ist in der Regel eine Überweisung von einem Hausarzt erforderlich, bevor Sie zu einem Spezialisten gehen oder medizinische Geräte bestellen.

In diesem Artikel wird erläutert, wie HMOs funktionieren, ihre Anforderungen und welche anderen Arten von Versicherungsoptionen verfügbar sind.

Wie HMOs funktionieren

Das Verständnis von HMOs und ihrer Funktionsweise ist entscheidend für die Auswahl eines Krankenversicherungsplans während der offenen Einschreibung, den jährlichen Zeitraum, in dem Sie Ihre Krankenversicherung auswählen oder wechseln können, sowie um unerwartete Gebühren nach der Einschreibung zu vermeiden.

Sie sollten sicherstellen, dass Sie die Schritte befolgen, die erforderlich sind, um eine Abdeckung durch die HMO zu erhalten.

Sie brauchen einen Hausarzt

Ihr Hausarzt, in der Regel ein Hausarzt, Internist oder Kinderarzt, ist Ihr wichtigster Arzt und koordiniert Ihre gesamte Versorgung in einer HMO.

Ihre Beziehung zu Ihrem Hausarzt ist in einer HMO sehr wichtig. Stellen Sie sicher, dass Sie sich mit ihnen wohl fühlen oder wechseln Sie.

Sie haben das Recht, Ihren eigenen Hausarzt zu wählen, solange er im Netz der HMO ist. Wenn Sie selbst keinen auswählen, wird Ihnen Ihr Versicherer einen zuteilen.

Überweisungen für spezielle Behandlungen sind erforderlich

In den meisten HMOs entscheidet Ihr Hausarzt, ob Sie andere Arten von besonderer Pflege benötigen oder nicht, und muss eine Überweisung ausstellen, damit Sie diese erhalten. Verweise werden alle innerhalb der Region sein, in der Sie leben.

Bei einem HMO benötigen Sie in der Regel eine Überweisung für Folgendes:

• Um einen Spezialisten aufzusuchen
• Physiotherapie zu bekommen
• Um medizinische Geräte wie einen Rollstuhl zu besorgen

Mit der Überweisung soll sichergestellt werden, dass die Behandlungen, Untersuchungen und Spezialbehandlungen medizinisch notwendig sind. Ohne eine Empfehlung haben Sie keine Berechtigung für diese Dienste und die HMO wird sie nicht bezahlen.

Der Vorteil dieses Systems sind weniger unnötige Dienste. Der Nachteil ist, dass Sie mehrere Anbieter (einen Hausarzt vor einem Spezialisten) aufsuchen und für jeden Besuch Zuzahlungen oder andere Kostenbeteiligungen zahlen müssen.

Eine Copay ist ein festgelegter Betrag, den Sie jedes Mal zahlen, wenn Sie einen bestimmten Dienst nutzen. Beispielsweise können Sie jedes Mal, wenn Sie Ihren Hausarzt aufsuchen, eine Zuzahlung in Höhe von 30 USD zahlen.

Sie müssen netzwerkinterne Anbieter verwenden

Jede HMO hat eine Liste von Gesundheitsdienstleistern, die sich in ihrem Anbieternetzwerk befinden. Diese Anbieter decken eine breite Palette von Gesundheitsdienstleistungen ab, darunter Ärzte, Fachärzte, Apotheken, Krankenhäuser, Labore, Röntgeneinrichtungen und Logopäden.

Wenn Sie eine HMO haben, kann es ein kostspieliger Fehler sein, versehentlich die Pflege außerhalb des Netzwerks zu erhalten. Füllen Sie ein Rezept in einer Apotheke außerhalb des Netzwerks aus oder lassen Sie Ihre Bluttests vom falschen Labor durchführen, und Sie könnten mit einer Rechnung über Hunderte oder sogar Tausende von Dollar stecken.

Es liegt in Ihrer Verantwortung zu wissen, welche Anbieter sich im Netzwerk Ihres HMO befinden. Und Sie können nicht davon ausgehen, dass nur weil ein Labor in der Nähe des Büros Ihres Gesundheitsdienstleisters ist, es im Netzwerk ist. Sie müssen überprüfen.

Und manchmal behandeln netzferne Anbieter Sie, ohne dass Sie es überhaupt wissen – zum Beispiel ein Assistenzchirurg oder ein Anästhesist.

Wenn Sie eine medizinische Behandlung planen, stellen Sie im Voraus viele Fragen, um sicherzustellen, dass alle, die an Ihrer Behandlung beteiligt sind, im Netzwerk Ihrer HMO sind.

Ausnahmen

Es gibt einige Ausnahmen von der Verpflichtung, im Netzwerk zu bleiben. Dies kann beinhalten:

• Sie haben einen echten medizinischen Notfall, z. B. einen lebensbedrohlichen Unfall, der eine Notfallversorgung erfordert.

• Die HMO hat keinen Anbieter für den von Ihnen benötigten Dienst. Das ist selten. Aber wenn es Ihnen passiert, vereinbaren Sie im Voraus mit dem HMO die Spezialversorgung außerhalb des Netzwerks.

• Wenn Sie HMO-Mitglied werden, befinden Sie sich mitten in einer komplexen Spezialbehandlung und Ihr Facharzt ist nicht Teil der HMO. Die meisten HMOs entscheiden von Fall zu Fall, ob Sie die Behandlung bei Ihrem derzeitigen Anbieter beenden dürfen oder nicht.

• Sie befinden sich außerhalb der Netzwerkregion und benötigen eine Notfallversorgung oder Dialyse.

Typen

Wie der Name schon sagt, besteht eines der Hauptziele einer HMO darin, ihre Mitglieder gesund zu halten. Ihre HMO würde lieber einen kleinen Geldbetrag im Voraus ausgeben, um eine Krankheit zu verhindern, als später viel Geld, um sie zu behandeln.

Wenn Sie bereits an einer chronischen Erkrankung leiden, wird Ihr HMO versuchen, diese Erkrankung zu behandeln, um Sie so gesund wie möglich zu halten.

Es gibt drei Haupttypen von HMOs.

• Mitarbeitermodell: Angehörige der Gesundheitsberufe sind bei der HMO angestellt und sehen nur Patienten, die bei der HMO eingeschrieben sind.

• Gruppenmodell: Angehörige der Gesundheitsberufe sind nicht direkt bei der HMO angestellt, sondern haben einen Vertrag über die Pflege zu einem festen Tarif. Die Gruppenärzte sehen nur Patienten, die bei der HMO eingeschrieben sind.

• Netzwerkmodell: Angehörige der Gesundheitsberufe sind nicht direkt bei der HMO angestellt, und die HMO hat Verträge mit mehreren Ärztegruppen. Die Angehörigen der Gesundheitsberufe sehen Patienten mit der HMO sowie Patienten mit anderen Versicherungsarten.

Abdeckung

Eine HMO ist eine Art Managed Care-Krankenversicherung, d. h. die Krankenkasse hat mit den Leistungserbringern Vereinbarungen über die Pflegekosten. (Managed Care umfasst praktisch alle privaten Versicherungen in den USA)

Welche Möglichkeiten Sie haben, hängt davon ab, wo Sie leben und wie Sie Ihre Krankenversicherung abschließen. Wenn Sie beispielsweise über Ihren Arbeitgeber eine Krankenversicherung abschließen, gibt es möglicherweise nur eine oder zwei Optionen oder es können mehrere sein. Wenn Sie selbst eine Versicherung abschließen, variieren die Optionen je nach Bundesland.

Andere Arten von Managed Care Krankenversicherungen sind:

• Preferred Provider Organization (PPO): Diese sind in der Regel teurer, bieten aber mehr Auswahlmöglichkeiten als HMOs. PPOs berechnen unterschiedliche Tarife basierend auf netzwerkinternen oder netzwerkexternen Gesundheitsdienstleistern und -einrichtungen, was bedeutet, dass Sie immer noch eine gewisse Abdeckung haben, wenn Sie aus dem Netzwerk gehen. Sie müssen nicht zu einem Hausarzt gehen.

• Exklusive Anbieterorganisation (EPO): Ähnlich wie bei einer HMO deckt ein EPA nur die netzinterne Betreuung ab. Es kann eine Überweisung von einem Hausarzt erfordern oder nicht.

• Point of Service (POS): Eine Kombination aus HMO und PPO, diese Art von Plan bedeutet, dass Sie sich entscheiden können, im Netzwerk zu bleiben und die Pflege von einem Hausarzt verwalten zu lassen oder das Netzwerk mit höheren Kosten zu verlassen, aber trotzdem etwas Deckung.

Kein Managed-Care-Gesundheitsplan zahlt für Pflege, die medizinisch nicht notwendig ist. Alle Managed-Care-Pläne haben Richtlinien, die ihnen helfen herauszufinden, welche Pflege medizinisch notwendig ist und welche nicht.

Bedeutung

Die Prämien oder der Betrag, den Sie jeden Monat zahlen, um den Plan zu haben, sind bei HMOs in der Regel niedriger als bei anderen Krankenversicherungsoptionen. Darüber hinaus sind die Anforderungen an die Kostenbeteiligung wie Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung bei einer HMO in der Regel gering – aber nicht immer.

Einige von Arbeitgebern gesponserte HMOs verlangen keinen Selbstbehalt (oder haben einen minimalen Selbstbehalt) und verlangen nur eine geringe Zuzahlung für einige Dienstleistungen.

Auf dem individuellen Krankenversicherungsmarkt, auf dem 2019 etwa 6% der US-Bevölkerung versichert waren, HMOs haben in der Regel viel höhere Selbstbehalte und Auslagen.

Auf dem individuellen Markt – das heißt Krankenversicherungen, die die Menschen selbst kaufen, anstatt über einen Arbeitgeber – sind HMOs und EPOs häufiger geworden, so dass PPOs arbeiten, um die Kosten zu begrenzen.

In einigen Staaten sind die einzigen auf dem jeweiligen Markt verfügbaren Pläne HMOs mit Selbstbehalten von mehreren tausend Dollar. In den meisten Staaten gibt es auf dem einzelnen Markt tendenziell weniger Auswahl in Bezug auf die Netztypen (HMO, PPO, EPO oder POS) als auf dem arbeitgeberfinanzierten Markt, wo die Auswahl robuster bleibt.

Zusammenfassung

HMOs gelten als eine der erschwinglicheren Krankenversicherungsoptionen, doch die Kosten variieren je nach Plan, Region und ob Sie sich über Ihren Arbeitgeber oder als Einzelperson anmelden. HMOs decken nur netzwerkinterne Dienste ab. Die Pflege wird in der Regel von einem Hausarzt übernommen.

Die Registrierung bei einer HMO kann eine großartige Option sein, um Ihre Gesundheitskosten zu minimieren, solange Sie im Netzwerk bleiben.

Machen Sie sich mit dem Plan vertraut, um zu sehen, ob er für Ihre individuelle gesundheitliche Situation sinnvoll ist. Wenn Sie beispielsweise aufgrund einer Erkrankung viele Spezialisten aufsuchen müssen oder Ihr Lieblingsarzt nicht im Netzwerk ist, sind Sie möglicherweise mit einer anderen Option besser dran.

Wenn Sie eine HMO haben, stellen Sie immer Fragen, um zu bestätigen, dass alle medizinischen Fachkräfte, die Sie sehen, im HMO-Netzwerk sind und Sie alle erforderlichen Überweisungen erhalten haben, damit die Dienstleistungen abgedeckt sind.