Überblick über Kryptokokkose und Kryptokokkenmeningitis

Kryptokokkose ist eine potenziell tödliche Pilzkrankheit, von der weltweit täglich mehr als 16.000 Menschen oder jährlich etwa eine Million Menschen betroffen sind.

Extrapulmonale Kryptokokkose (zu der Kryptokokkenmeningitis gehört) wird von den US Centers for Disease Control and Prevention als AIDS-definierende Erkrankung eingestuft. Insgesamt ist die Kryptokokken-Meningitis die häufigste Infektion des zentralen Nervensystems und die dritthäufigste Komplikation bei Menschen mit AIDS.

Hustender Mann wird von einem Arzt untersucht — Cultural PM Exclusive / John Butcher / Getty Images

Mit dem Aufkommen der antiretroviralen Kombinationstherapie (ART) ist die Inzidenz der Kryptokokkose in den Industrieländern seit Mitte der 1990er Jahre stetig zurückgegangen.

Aus globaler Sicht liegt die jährliche Zahl der Todesfälle aufgrund von Kryptokokken-Meningitis derzeit jedoch bei über 625.000, wobei die höchste Prävalenz in Subsahara-Afrika auftritt, wo die Sterblichkeit auf 50 % bis 70 % geschätzt wird.

Im Gegensatz dazu liegt die Sterblichkeit aufgrund von Kryptokokkose in den USA und anderen entwickelten Ländern bei etwa 12 %.

Verursacher

Kryptokokkose wird durch die Pilze Cryptococcus neoformans und Cryptococcus gattii verursacht. Früher wurde Kryptokokkose ausschließlich C. neoformans zugeschrieben, aber die Forschung hat seitdem beide ursächlichen Unterarten isoliert und identifiziert.

Bei Menschen mit HIV werden mehr als drei Viertel der Fälle von Kryptokokkose bei Personen mit CD4-Zahlen unter 50 Zellen/ml gemeldet. Kryptokokkose kann selten bei Personen mit intaktem Immunsystem auftreten.

Übertragungsarten

Es wird postuliert, dass Kryptokokkose durch Einatmen der reproduktiven Sporen (Basidiosporen) von C. neoformans oder C. gattii erworben wird.

Während C. neoformans häufig in Böden vorkommt, die Vogelkot, insbesondere Taubenkot, enthalten, wird die Inhalation immer noch als der vorherrschende Infektionsweg angesehen (im Gegensatz zu versehentlicher Einnahme oder Kontakt mit der Haut).

Im Gegensatz dazu kommt C. gattii im Allgemeinen nicht im Kot von Vögeln vor, sondern eher in Bäumen (am häufigsten Eukalyptus). Es ist bekannt, dass sich der Pilz in Trümmern um die Basis von Bäumen herum vermehrt.

Während Kryptokokkose häufig bei Tieren auftritt, sowohl bei Säugetieren als auch bei Vögeln, sind Fälle einer Übertragung von Tier zu Mensch äußerst selten. Auch die Übertragung von Mensch zu Mensch gilt als selten.

Symptome

Klinische Manifestationen einer Crytococcen-Infektion beginnen im Allgemeinen zwischen zwei und elf Monaten nach der Exposition.

Eine pulmonale Kryptokokkeninfektion kann bei Patienten oft asymptomatisch sein oder sich mit geringgradigen, unspezifischen respiratorischen Symptomen zeigen. Patienten mit Kryptokokken-Pneumonie leiden oft unter Husten, Schmerzen in der Brust, leichtem Fieber, Unwohlsein und Kurzatmigkeit. In einigen Fällen kann es auch zu Gewichtsverlust, geschwollenen Lymphdrüsen (Lymphadenopathie), schneller Atmung (Tachypnoe) und hörbarem Knistern in der Lunge (Rales) kommen.

Wenn sich die Infektion über die Lunge hinaus ausbreitet (extrapulmonal), zeigt sie sich am häufigsten im Zentralnervensystem als Kryptokokken-Meningitis. In diesen Fällen können sich die Patienten anfangs mit subakuten Symptomen wie Kopfschmerzen, Fieber oder Veränderungen des Geisteszustands (z. B. Verlust der Wachsamkeit, Unbestimmtheit, Lethargie) vorstellen. Die Symptome sind zu Beginn oft subakut und verschlechtern sich im Laufe von mehreren Wochen zunehmend.

Charakteristische akute und chronische Symptome einer Kryptokokken-Meningitis können sein:

Übelkeit und Erbrechen
Verschwommene Sicht
Lichtempfindlichkeit
Hörbehinderung oder -verlust
Erhöhter Schädeldruck
Starke Kopfschmerzen
Steifer Nacken
Persönlichkeitsveränderungen
Schwierigkeiten beim Sprechen, Lesen oder Schreiben
Krampfanfälle oder Verlust der Muskelkoordination
Halluzinationen
Koma

Da einige der mit der klassischen Meningitis verbundenen Symptome (wie Nackensteifheit und Lichtempfindlichkeit) bei vielen Patienten mit Kryptokokken-Meningitis nicht auftreten, wird das Bewusstsein für die Erkrankung manchmal übersehen, wodurch die ärztliche Behandlung wochen- und sogar monatelang verzögert wird, bis eine akute Erkrankung auftritt Symptome.

Neben der Lunge und dem Zentralnervensystem kann sich eine Kryptokokkeninfektion auch auf der Haut in Form von Läsionen, Geschwüren, Plaques, Abszessen und einer Reihe anderer kutaner (oder subkutaner) Erkrankungen manifestieren. Es kann auch die Nebennieren, die Prostata und andere Organsysteme betreffen.

Diagnose

Die Diagnose einer Kryptokokkose wird durch die Präsentation der klinischen Merkmale und der Symptomatik gestützt und durch die Analyse von Blut, Gewebe, Liquor oder anderen Körperflüssigkeiten bestätigt. Zu den Diagnosemethoden können gehören:

Kryptokokken-Antigen-Test von Blut oder Liquor cerebrospinalis
Mikroskopische Untersuchung und/oder Kultur von Gewebe, Blut oder Liquor
Kultur von bronchoalveolären Lavagespülungen

Während Röntgenaufnahmen des Brustkorbs bei Lungeninfektionen lokalisierte oder diffuse Infiltrate in der Lunge zeigen können, unterstützen sie letztendlich eher die Diagnose als sie zu bestätigen.

Behandlung

Immunkompetenten Patienten mit asymptomatischer oder leichter bis mittelschwerer Kryptokokkenerkrankung kann eine antimykotische Therapie (Fluconazol, Itraconazol) verschrieben werden, bis die Pilzinfektion abgeklungen ist.

Bei schweren Erkrankungen beginnt die Behandlung meist mit Amphotericin B, oft in Kombination mit Flucytosin. Darauf folgt in der Regel eine fortlaufende Erhaltungstherapie mit einer täglichen Dosis antimykotischer Medikamente (sowie die Einleitung einer ART, wenn der Patient noch keine Therapie erhält).

Die Erhaltungstherapie sollte so lange fortgesetzt werden, bis die CD4-Zellzahl über 100 Zellen/ml liegt und die Viruslast des Patienten dauerhaft auf ein nicht mehr nachweisbares Niveau supprimiert ist. Wenn der CD4-Wert unter 100 fällt, sollte die Therapie wieder aufgenommen werden, um ein Wiederauftreten der Krankheit zu verhindern.

In den USA und den meisten Industrieländern wird eine primäre (präventive) antimykotische Prophylaxe nicht empfohlen, obwohl präventive Antigentests für Patienten mit erhöhtem Risiko oder in Gebieten mit hoher Krankheitslast in Betracht gezogen werden können.

Aussprachen: