Warum Krankenkassen den Versicherungsschutz verweigern, den ein Gesundheitsdienstleister empfiehlt

Immer mehr Gesundheitszahler bestehen darauf, dass Patienten eine Erlaubnis einholen, bevor sie sich einer medizinischen Untersuchung oder Behandlung unterziehen. Und nach einer Überprüfung können sie entscheiden, diese Behandlung überhaupt nicht abzudecken. Bei den hohen Prämien, die viele Menschen zahlen, kann dies sehr beunruhigend sein. Warum verweigern die Kostenträger manchmal die Deckung der vom Arzt empfohlenen Behandlung, und was können Sie in diesem Fall tun? Welche Alternativen gibt es?

Ein Formular zur Krankenversicherung. — Murat Sarica / Getty Images

Wurzeln der Verweigerung der Betreuung durch den Versicherer

Es gibt nur wenige Frustrationen, die es mit einer Ablehnung der Krankenversicherung aufnehmen können, nachdem ein Gesundheitsdienstleister eine spezifische Empfehlung für eine Therapie zur Verbesserung Ihres Gesundheitszustands abgegeben hat. Dies ist kein Einzelfall und kann auftreten, unabhängig davon, ob Sie privat versichert sind oder von einem staatlichen System wie Medicare oder Medicaid abgedeckt sind. Sobald Sie endlich das Gefühl haben, eine Antwort und/oder eine Lösung für ein Problem zu haben, können diese Verleugnungen verheerend sein.

Warum passiert das?

Wie bei vielen anderen Mysterien der medizinischen Versorgung, die sich auf die Pflegekosten beziehen, lautet die primäre Antwort auf diese Frage: „Folge dem Geld“.

Verweigerung der Pflege ist eine Form der Rationierung im Gesundheitswesen. Man könnte sich das so vorstellen: Der Versicherer oder Zahler hofft, weit mehr Geld einzunehmen, als er auszahlt. Das bedeutet, dass jedes Mal, wenn Sie einen Test oder eine Behandlung benötigen, eine Bewertung vorgenommen wird, ob dies der kostengünstigste Weg ist, um Sie erfolgreich zu diagnostizieren oder zu behandeln.

Wenn Sie eine Behandlung oder einen Test benötigen und dies nicht als Teil des Behandlungsstandards für Ihr medizinisches Problem angesehen wird, haben sie möglicherweise einen Grund, ihr Geld zu sparen, indem sie diesen Test oder diese Behandlung für Sie verweigern.

Die Kostenträger wissen, dass im Dreieck der Gesundheitsversorgung (Sie, Ihr Gesundheitsdienstleister und Ihr Kostenträger) alle Ziele unterschiedlich sind. Du willst nur gesund werden. Ihr Versicherer will Geld verdienen. Ihr Arzt möchte beides, was jedoch je nach Praxis unterschiedlich sein kann. Einige Gesundheitsdienstleister entscheiden sich möglicherweise für einen Test oder ein Verfahren, das ihr Einkommen erhöht, oder lehnen stattdessen einen Test oder eine Behandlung ab, für die sie möglicherweise bestraft wird. Das meiste Geld zu verdienen bedeutet bei den Zahlern nicht immer, Tests abzulehnen. Bedingungen, die nicht richtig behandelt werden, können sie auf lange Sicht viel mehr kosten.

Während diese Unterschiede in der Motivation für Patienten frustrierend sein können, ist es nicht unbedingt schlecht, wenn andere ebenso wirksame Behandlungen oder Tests verfügbar sind. Je weniger Geld der Zahler ausgibt, desto weniger Prämien zahlen wir schließlich.

Ablehnungen, wenn es keinen alternativen Test oder keine alternative Behandlung gibt

Ablehnungen können besonders schwierig sein, wenn keine alternative Behandlung abgedeckt ist. Beispiele, bei denen es möglicherweise keine Alternative gibt, sind:

Eine seltene Krankheit, die ein teures Medikament, eine Operation oder eine andere Form der Behandlung erfordert.
Eine neue Form der Gesundheitstechnologie.
Off-Label-Medikamente (Arzneimittel, die für eine andere als die zugelassene Behandlung verschrieben werden).
Medikamente für einen mitfühlenden Drogenkonsum (Prüfmedikamente, die noch nicht zugelassen sind, aber die beste Option sein können).
Kräuter- und/oder Nahrungsergänzungsmittel.

Was können Sie tun, wenn Ihnen die Betreuung durch einen Zahler verweigert wird?

Wenn Ihnen der Versicherungsschutz für einen Zahler verweigert wird, geraten Sie nicht in Panik. Eine Ablehnung bedeutet nicht, dass Ihr Zahler einen Test oder ein Verfahren absolut nicht übernimmt. Es gibt viele Nuancen in der Medizin und kein Mensch gleicht dem anderen. Manchmal muss ein Kostenträger einfach darüber aufgeklärt werden, warum ein bestimmter Test oder eine bestimmte Therapie für eine bestimmte Person am vorteilhaftesten ist.

Bevor Sie einen der nächsten Schritte ausführen, führen Sie einige Anrufe durch. Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Test oder eine Prozedur abgelehnt wird, nur weil sie nicht richtig codiert sind. Viele ärgerliche Ablehnungen erfordern nur einen Anruf, um den Zustand und die Indikation zu klären.

Stellen Sie vor dem Anruf sicher, dass die Behandlung, die Sie abdecken möchten, nicht ausdrücklich von Ihrem Plan ausgeschlossen ist. Selbst wenn Sie beispielsweise eine akzeptable Indikation haben, werden die Versicherer wahrscheinlich nicht für medizinisches Marihuana zahlen. In einem solchen Fall zahlt Ihre Versicherung nicht, egal welche Krankheit Sie haben oder welche Symptome Sie zu bewältigen haben.

Wenn Ihnen der Zahler die Betreuung verweigert, können Sie einiges tun.

Bekämpfe die Ablehnung. Manchmal genügt es, den Kundenservice Ihres Zahlers zu kontaktieren. Fragen Sie, warum Sie abgelehnt wurden und welche Beweise sie benötigen, um die Entscheidung rückgängig zu machen. Arbeiten Sie dann fleißig daran, ihre Meinung zu ändern.
Fragen Sie Ihren Arzt, welche Alternative es gibt. Dies sollte wahrscheinlich gleichzeitig mit der Bekämpfung der Ablehnung erfolgen, da Ihr Versicherer Ihnen möglicherweise mitteilt, dass es eine Alternative gibt. Diese Informationen werden Ihnen helfen, Ihren Kampf fortzusetzen, oder Ihnen die Gewissheit geben, dass Plan A nicht Ihre einzige Option ist.
Bezahlen Sie bar für den Service. Es ist leicht zu vergessen, dass Sie immer noch einen Test oder ein Verfahren haben können, das Ihre Versicherung ablehnt, wenn Sie sich entscheiden, die Kosten selbst zu tragen. Wenn Sie sich entscheiden, mit diesem Plan fortzufahren, verhandeln Sie die Preise unbedingt mit Ihrem Arzt. Häufig reduzieren Gesundheitsdienstleister, die Bargeld akzeptieren (nicht alle tun), ihre Gebühren, wenn sie wissen, dass eine Person aus eigener Tasche zahlen muss.
Verfolgen Sie den Test oder die Behandlung nicht. Diese Option ist eine entfernte vierte. Diese Option ist grundsätzlich nur akzeptabel, wenn Sie den Test oder die Behandlung nicht wirklich für nötig halten. In diesem Fall würden Sie diese Frage nicht stellen.

Andere Tipps, die dazu beitragen können, dass dieser Prozess reibungsloser verläuft, sind:

Führen Sie sorgfältige Aufzeichnungen. Schreiben Sie Datum, Uhrzeit und Namen aller Personen auf, mit denen Sie bei Ihrer Versicherungsgesellschaft sprechen. Bitten Sie um schriftliche Bestätigung aller Empfehlungen oder Änderungen, vorzugsweise per E-Mail, damit diese mit Datum und Uhrzeit versehen sind. Mit anderen Worten, erstellen Sie eine Papierspur.
Lesen Sie Ihren Leistungsplan sorgfältig durch. Seien Sie bereit, Gründe anzugeben, die die Anforderungen Ihres Plans stützen. Sie werden wahrscheinlich frustriert sein, wenn Sie Ihrer Versicherungsgesellschaft mitteilen müssen, was in ihrem Plan steht, aber es ist nicht ungewöhnlich, dies zu tun.

Endeffekt

Die Ablehnung durch die Krankenkasse kann für Sie als Patient sehr frustrierend sein. Dies gilt umso mehr, wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass Sie einen bestimmten Test oder eine bestimmte Behandlung benötigen. Es ist leicht, wütend zu werden und schreien zu wollen.

Stattdessen ist es oft am besten, Ihre Optionen sorgfältig durchzudenken. Sprechen Sie im ersten Schritt mit Ihrem Arzt über die abgedeckten Alternativen. Wenn Sie diese Optionen kennen, können Sie Ihre Situation dann objektivieren, indem Sie die Vor- und Nachteile sowohl der abgedeckten als auch der nicht abgedeckten Behandlungen auflisten. Jeder Mensch ist anders und es kann aufgrund Ihrer besonderen medizinischen Situation klare Hinweise geben, warum eine Behandlung besser ist (entweder in Bezug auf Wirksamkeit oder Nebenwirkungen) als eine andere. Viele Gesundheitsdienstleister werden in diesem Fall für Sie „zuschlagen“.

Wenn es ehrlich scheint, dass der nicht abgedeckte Test oder die Behandlung für Sie besser wäre, geben Sie nicht auf. Bekämpfe die Ablehnung. Bedenken Sie dabei, dass Versicherer bei ihren Entscheidungen auf Zahlen achten und Menschen keine Statistiken sind. Ihr Versicherer verfügt bei der Prüfung Ihres Antrags nur über begrenzte Informationen und benötigt manchmal einfach etwas mehr „Aufklärung“ zu Ihrem Zustand und Ihrer persönlichen Krankengeschichte, um die Notwendigkeit der gewünschten Behandlung zu erkennen.

Auch wenn Ihr Versicherer Ihre Behandlung letztendlich verweigert (nachdem Sie die Ablehnung bekämpft haben), denken Sie daran, dass er nicht die ultimative Autorität für Ihre Gesundheit ist. Obwohl dies ein erheblicher Kostenfaktor sein kann, bleibt die Option zur Selbstzahlung bestehen. Wenn Sie kein Geld auf Ihrem Girokonto haben, was die meisten Leute nicht haben, überlegen Sie, wie Sie die Behandlung finanzieren können, z viel mehr. Wenn Sie diesen Weg gehen, denken Sie daran, dass medizinische Ausgaben, die Sie aus eigener Tasche bezahlen, oft steuerlich absetzbar sind und sich in einer Situation wie dieser oft zu einer erheblichen Entlastung summieren.