10 wesentliche gesundheitliche Vorteile nach dem ACA

Vor Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA, auch Obamacare genannt) war der Umfang der Krankenversicherungen von Bundesstaat zu Bundesstaat sehr unterschiedlich. Der Verbraucherschutz bestand aus einem Flickenteppich staatlicher Vorschriften, die in einigen Staaten robust und in anderen minimal waren.

Staatliche Anforderungen, die umfangreicher als der ACA sind, gelten weiterhin, aber in jedem Staat hat der ACA Mindeststandards festgelegt. Essential Health Benefits (EHBs) sind zehn Arten von medizinischer Versorgung, die – ohne Begrenzung der jährlichen oder lebenslangen Leistungen – in allen großen medizinischen Plänen für Einzelpersonen und Kleingruppen mit Inkrafttreten ab Januar 2014 oder später abgedeckt werden müssen. EHBs sind unabhängig davon versichert, ob der Plan über die Börse oder außerbörslich verkauft wird.

Pläne für Großmütter und Großvater gibt es noch, aber sie hatten Gültigkeitsdaten vor 2014. Die EHB-Anforderungen gelten also nicht für Pläne für Großmütter und Großvater, mit Ausnahme der Vorsorge, die für Großmütter – aber nicht für Großvater – abgedeckt werden muss. Pläne. Die EHB-Anforderungen gelten auch nicht für Großkonzernpläne (in den meisten Staaten bedeutet „Großgruppe“ 50 oder mehr Mitarbeiter, obwohl es vier Staaten gibt, in denen der Schwellenwert bei über 100 Mitarbeitern liegt). Hier ist, was die EHBs sind und wie sie funktionieren.

Ambulante Dienste

Darunter fallen Arzt- und Klinikbesuche sowie ambulante Krankenhausversorgung („ambulant“ bezeichnet das Herumlaufen, also nicht stationäre Leistungen).Manchmal wird angenommen, dass sich der ambulante Dienst auf Krankenwagen und Notfalltransporte bezieht, aber das ist nicht der Fall).

Management chronischer Krankheiten, Wellnesspflege und präventive Dienste

Die Vorsorge wird ohne Kostenbeteiligung für den Patienten übernommen (dh die Krankenkasse übernimmt die vollen Kosten), jedoch nur, wenn die betreffende Vorsorgeleistung auf der Liste der versicherten Vorsorgeleistungen steht.

Es gibt vier Agenturen, deren Empfehlungen zur Erstellung der Liste der abgedeckten Vorsorgemaßnahmen verwendet werden. Zu diesen Behörden gehören die US-Task Force für vorbeugende Dienste (USPTF), der Beratungsausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP), das Bright Futures Project der Health Resources and Service Administration (HRSA) und der Ausschuss für Frauen- und Klinische Präventivdienste. Die Liste wird hauptsächlich auf der Grundlage von Diensten erstellt, die von der US Preventive Services Task Force (USPSTF) ein „A“- oder „B“-Rating erhalten. Das Brustkrebs-Screening für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren hat nur ein „C“-Rating der USPSTF, aber es wurde eine Ausnahme gemacht, um es in die Liste der abgedeckten präventiven Dienste des ACA aufzunehmen.

Zusätzlich zu den USPSTF-Richtlinien gibt der Beratende Ausschuss für Immunisierungspraktiken (ACIP) der CDC Impfempfehlungen und die Health Resources and Services Administration (HRSA) zusätzliche Empfehlungen für die Prävention von Frauen, Säuglingen und Kindern.

Normalerweise dauert es ein Jahr, bis neue Vorsorgeempfehlungen zu den versicherten Leistungen der Krankenkassen hinzugefügt werden müssen (und die Verzögerung kann in der Realität bis zu zwei Jahre betragen, da sie für die nächste Verlängerung nach Ablauf eines Zeitraums von einem Jahr gilt) ; wenn der Plan kurz vor dieser Einjahresfrist verlängert wird, müssten die Leistungen erst bei der folgenden Verlängerung hinzugefügt werden). Aber der Prozess war für den COVID-19-Impfstoff viel schneller. Bereits 15 Tage nach Erteilung der ersten Notfallzulassung durch die FDA im Dezember 2020 waren Krankenversicherungspläne erforderlich, um den Impfstoff vollständig abzudecken. Wie bei allen erforderlichen Vorsorgeleistungen gilt dies für Großgruppen- und Selbstversicherungspläne sowie Einzel- und Kleingruppenpläne.

Empfängnisverhütung ist im Rahmen der Vorsorge abgedeckt, das heißt, sie steht dem Versicherten kostenlos zur Verfügung. Krankenversicherungen müssen jedoch nur mindestens eine Version jeder der von der FDA zugelassenen Arten von Verhütungsmitteln für Frauen abdecken Ein weiterer.

Notdienste

Obwohl die Krankenkassen den meisten Versicherungsschutz auf netzinterne Anbieter beschränken können, gilt dies nicht für Notdienste.​

Ihre Krankenversicherung kann keine höhere Kostenbeteiligung für die Notaufnahme außerhalb des Krankenhauses verlangen und muss Ihnen erlauben, in die nächstgelegene Notaufnahme zu gehen, auch wenn diese nicht im Netz Ihres Tarifs enthalten ist.

Die Pflicht zur Übernahme von Notfallbehandlungen durch die Krankenkassen erstreckt sich auch auf Krankentransporte, einschließlich Krankenwagen.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Saldoabrechnung in Notsituationen immer noch ein Problem darstellen kann, wenn Notaufnahmen außerhalb des Netzwerks und/oder Rettungsdienste genutzt werden. Obwohl der ACA von den Trägern verlangt, die Notfallbehandlung auf netzinterner Ebene zu übernehmen, selbst wenn das Krankenhaus oder der Krankenwagen nicht im Netz ist, verpflichtet dies das Krankenhaus, den Notarzt oder das Krankenwagenunternehmen nicht, dem Patienten den Restbetrag in Rechnung zu stellen ihre Rechnung, über dem, was von der Krankenkasse des Patienten bezahlt wird.

Einige Staaten haben die Saldoabrechnung in Notsituationen verboten. Und Bundeshilfe ist unterwegs. Ab 2022 verbietet ein neues Gesetz die Saldoabrechnung in Notsituationen, mit Ausnahme von Bodenkrankenwagengebühren. Dieser Schutz gilt für Einzel-, Kleingruppen- und Großgruppenpläne, einschließlich selbstversicherter Pläne.

Krankenhausaufenthalt

Dies umfasst das gesamte Spektrum der stationären Versorgung, einschließlich der Behandlung durch Ärzte und Pflegepersonal, stationäre Labor- und Apothekenleistungen sowie die chirurgische Versorgung.

Labordienstleistungen

Laborarbeiten, die unter die oben beschriebene Vorsorge fallen, sind ohne Kostenbeteiligung für den Patienten versichert.

Andere erforderliche Laborarbeiten werden durch die normalen Richtlinien zur Kostenteilung des Plans abgedeckt.

Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung

Dies umfasst die gesamte Mutterschafts-, Entbindungs- und Neugeborenenbetreuung, obwohl Schwangerschaftsuntersuchungen in der Regel im Rahmen der Vorsorge (oben beschrieben) abgedeckt sind und möglicherweise ohne Kostenbeteiligung für die werdende Mutter übernommen werden. Nach HRSA fällt die Schwangerschaftsvorsorge in die Kategorie der Well-Woman-Care. Und obwohl dies in den meisten Fällen einmal im Jahr abgedeckt wird, stellt die Agentur fest, dass in einigen Fällen „mehrere Besuche erforderlich sein können, um alle erforderlichen empfohlenen präventiven Dienste zu erhalten“.

Neben den Vorsorgeuntersuchungen selbst gibt es einige spezifische Tests (auf Gestationsdiabetes, Hepatitis B und Rh-Inkompatibilität), die für Schwangere im Rahmen der Vorsorge ohne Kostenbeteiligung übernommen werden.

Psychische Gesundheit und Behandlung von Drogenmissbrauch

Dies umfasst die stationäre und ambulante Behandlung von psychischen Erkrankungen und die Behandlung von Drogenmissbrauch.

Die Anforderungen an die Parität der psychischen Gesundheit gehen vor dem ACA zurück, obwohl der ACA das Paritätsgesetz erweitert hat, um auf individuelle Marktpläne sowie auf arbeitgeberfinanzierte Deckungen Anwendung zu finden. Gemäß dem Gleichstellungserfordernis darf ein Krankenversicherungsplan keine restriktiveren Deckungsgrenzen für psychologische Behandlungen vorsehen als für medizinische/chirurgische Behandlungen.

Pädiatrische Dienste, einschließlich Zahn- und Sehhilfe für Kinder

Im Gegensatz zu den anderen EHBs muss die Kinderzahnheilkunde nicht in die Krankenkassen der Börse aufgenommen werden, solange es auch eine eigenständige Kinderzahnheilkunde an der Börse gibt.

Prämienzuschüsse sind nicht unbedingt verfügbar, um die Kosten des Plans zu decken, wenn er als separate eigenständige Deckung an der Börse erworben wird. Der verfügbare Subventionsbetrag basiert möglicherweise nicht auf der Hinzurechnung der Kosten für einen separaten eigenständigen Zahntarif, je nachdem, wie die Prämien miteinander verglichen werden, wenn die Kosten eines eigenständigen Zahntarifs zu den Kosten für Silber addiert werden Tarife, die keine zahnärztlichen Leistungen für Kinder abdecken.

Es besteht keine Anforderung, dass die Krankenversicherung Zahn- oder Sehkraft für Erwachsene abdeckt.

Verschreibungspflichtige Medikamente

Einzel- und Kleingruppenpläne müssen verschreibungspflichtige Medikamente abdecken, und ihre Rezepturen müssen mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der United States Pharmacopeia (USP) enthalten (oder mehr, wenn der Benchmark-Plan des Staates mehr enthält).

Formulare werden auch mit Beiträgen von pharmazeutischen und therapeutischen Ausschüssen (P&T) entwickelt, aber sie können von einer Krankenkasse zur anderen erheblich variieren.

Gemäß den oben beschriebenen Präventionsrichtlinien müssen Krankenversicherungen – ohne Kosten für die Versicherten – mindestens eine Version jeder Art von FDA-zugelassenen Verhütungsmitteln für Frauen abdecken.

Für andere Medikamente gelten die Kostenteilungsregeln des Plans, und Pläne können eine Stufentherapie erfordern (eine Anforderung, dass der Versicherte mit den kostengünstigsten und am wenigsten riskanten Medikamenten beginnt, um zu sehen, ob sie wirken, bevor er teurere, riskantere Medikamente ausprobiert). .

Die meisten Krankenkassen stufen die versicherten Medikamente in vier oder fünf Stufen ein. Arzneimittel der Stufe eins haben die niedrigsten Auslagen, und Arzneimittel der Stufe vier oder fünf (in der Regel Spezialarzneimittel) haben die höchsten Auslagen.

Rehabilitations- und Habilitationsleistungen

Dies umfasst sowohl Therapien als auch Geräte, die für Rehabilitation und Habilitation benötigt werden.

Rehabilitationsangebote konzentrieren sich auf die Wiedererlangung verloren gegangener Fähigkeiten, wie zum Beispiel Ergo- oder Physiotherapie nach einem Unfall oder Schlaganfall.

Habilitative Dienste bieten Hilfestellung beim Erwerb von Kompetenzen, wie zum Beispiel Logopädie oder Ergotherapie für ein Kind, das nicht erwartungsgemäß spricht oder geht.

In der Regel gelten Beschränkungen für die Anzahl der Besuche pro Jahr (obwohl Pläne keine Dollarlimits für EHBs auferlegen können, sind Besuchslimits zulässig). In einigen Staaten gilt die Grenze für die Kombination von Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie, während andere für jede Therapieart separate Grenzen haben.

Innerhalb der EHB-Kategorien definieren die Staaten, was abgedeckt werden muss

Obwohl der Rechnungshof zehn Kategorien von Dienstleistungen vorsieht, die Einzel- und Kleingruppenversicherer abdecken müssen, lässt das Gesetz den Staaten einen gewissen Spielraum, um genau zu definieren, wie diese Deckung aussehen soll. Jeder Staat kann dafür einen Benchmark-Plan auswählen, und diese Pläne unterscheiden sich von einem Staat zum anderen.

Obwohl die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA in jedem ACA-konformen Einzel- oder Kleingruppenplan überall in den USA enthalten sind, variieren die spezifischen Details in Bezug auf die Mindestversicherungsanforderungen von einem Staat zum anderen.