Wie eine DRG bestimmt, wie viel ein Krankenhaus bezahlt wird

Medicare und bestimmte private Krankenversicherungen bezahlen Krankenhausaufenthalte ihrer Anspruchsberechtigten über ein diagnosebezogenes Gruppenzahlungssystem (DRG).

Wenn Sie stationär in ein Krankenhaus aufgenommen wurden, vergibt dieses Krankenhaus bei Ihrer Entlassung eine DRG, die sich an Ihrem Pflegebedarf während Ihres Krankenhausaufenthaltes orientiert. Das Krankenhaus erhält für diese DRG einen festen Betrag, unabhängig davon, wie viel Geld es tatsächlich für Ihre Behandlung ausgibt.

Wenn ein Krankenhaus Sie effektiv für weniger Geld behandeln kann, als Medicare für Ihre DRG zahlt, verdient das Krankenhaus Geld mit diesem Krankenhausaufenthalt. Wenn das Krankenhaus mehr Geld für die Pflege ausgibt, als Medicare für Ihre DRG ausgibt, verliert das Krankenhaus Geld für diesen Krankenhausaufenthalt.

Was bedeutet DRG?

DRG steht für diagnosebezogene Gruppe. Das DRG-System von Medicare wird als Medicare-Schwerediagnose-bezogene Gruppe oder MS-DRG bezeichnet, die verwendet wird, um Krankenhauszahlungen im Rahmen des stationären prospektiven Zahlungssystems (IPPS) zu bestimmen. Es ist das System, das verwendet wird, um verschiedene Diagnosen für stationäre Krankenhausaufenthalte in Gruppen und Untergruppen zu klassifizieren, damit Medicare die Krankenhausrechnung korrekt bezahlen kann.

Die Idee hinter DRGs besteht darin, sicherzustellen, dass Medicare-Erstattungen „die grundlegende Rolle, die der Fallmix eines Krankenhauses spielt“ angemessen widerspiegeln [ie, the type of patients the hospitals treats, and the severity of their medical issues] spielt bei der Kostenermittlung eine Rolle“ und die Anzahl der Ressourcen, die das Krankenhaus zur Behandlung seiner Patienten benötigt.

Die Diagnosen, die zur Ermittlung der DRG herangezogen werden, basieren seit 2015 auf ICD-10-Codes. Und im Jahr 2021 wurden diesem System zusätzliche Codes hinzugefügt, um der COVID-19-Pandemie Rechnung zu tragen.

DRGs wurden in der Vergangenheit für die stationäre Versorgung verwendet, aber das Ende 2016 erlassene Gesetz über Heilungen des 21. Jahrhunderts verlangte von den Centers for Medicare and Medicaid Services, einige DRGs zu entwickeln, die für ambulante Operationen gelten. Diese müssen den DRGs möglichst ähnlich sein, die für dieselbe stationär durchgeführte Operation gelten würden.

Medicare und private Versicherer haben auch neue Zahlungssysteme erprobt, die dem aktuellen DRG-System ähneln, jedoch mit einigen wesentlichen Unterschieden, einschließlich eines Ansatzes, der stationäre und ambulante Leistungen in einem Zahlungsbündel kombiniert. Im Allgemeinen besteht die Idee darin, dass gebündelte Zahlungen effizienter sind und zu besseren Patientenergebnissen führen als Zahlungen für Gebühren (wobei der Anbieter basierend auf jeder erbrachten Leistung bezahlt wird).

Herausfinden, wie viel Geld ein Krankenhaus für eine bestimmte DRG erhält

Um herauszufinden, wie viel ein Krankenhaus für einen bestimmten Krankenhausaufenthalt bezahlt wird, müssen Sie zunächst wissen, welche DRG für diesen Krankenhausaufenthalt zugewiesen wurde. Darüber hinaus müssen Sie den Basissatz des Krankenhauses kennen, der auch als „Zahlungssatz pro Fall“ bezeichnet wird. Sie können die Abrechnungs-, Buchhaltungs- oder Fallverwaltungsabteilung des Krankenhauses anrufen und nach dem Medicare-Basiszahlungssatz fragen.

Jeder DRG wird ein relatives Gewicht zugewiesen, das auf dem durchschnittlichen Ressourcenaufwand basiert, der für die Versorgung eines dieser DRG zugewiesenen Patienten erforderlich ist. Sie können das relative Gewicht für Ihre spezielle DRG nachschlagen, indem Sie eine Tabelle herunterladen, die von den Centers for Medicare and Medicaid Services bereitgestellt wird, indem Sie diese Anweisungen befolgen:

1. Gehen Sie auf die CMS-Website.
2. Scrollen Sie nach unten zu Nr. 3 von „Tabellen“.
3. Laden Sie Tabelle 5 herunter (endgültige Regelung und Korrekturhinweis; dies gilt für das Geschäftsjahr 2020).
4. Öffnen Sie die Datei, die die Informationen als Excel-Tabelle anzeigt (die Datei, die mit „.xlsx“ endet).
5. Die Spalte „Gewichte“ zeigt das relative Gewicht für jede DRG.

Das durchschnittliche relative Gewicht beträgt 1,0. DRGs mit einem relativen Gewicht von weniger als 1,0 sind weniger ressourcenintensiv in der Behandlung und in der Regel kostengünstiger. DRGs mit einem relativen Gewicht von mehr als 1,0 erfordern im Allgemeinen mehr Ressourcen zur Behandlung und sind teurer in der Behandlung. Je höher das relative Gewicht, desto mehr Ressourcen sind erforderlich, um einen Patienten mit dieser DRG zu behandeln. Aus diesem Grund haben sehr ernste medizinische Situationen, wie zum Beispiel Organtransplantationen, das höchste DRG-Gewicht.

So funktioniert der Grundvergütungssatz eines Krankenhauses

Der Basislohnsatz wird in einen Arbeitsanteil und einen Nichtarbeitsanteil unterteilt. Der Arbeitsanteil wird in jedem Bereich anhand des Lohnindex angepasst. Der Nichtarbeitsanteil variiert gemäß einer Anpassung der Lebenshaltungskosten für Alaska und Hawaii.

Da die Kosten und der Arbeitsaufwand im Gesundheitswesen landesweit und sogar von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren, weist Medicare jedem Krankenhaus, das Medicare akzeptiert, einen anderen Grundzahlungssatz zu. Beispielsweise hat ein Krankenhaus in Manhattan, New York City, wahrscheinlich höhere Arbeitskosten, höhere Kosten für die Instandhaltung seiner Einrichtung und höhere Ressourcenkosten als ein Krankenhaus in Knoxville, Tennessee. Das Krankenhaus in Manhattan hat wahrscheinlich eine höhere Grundvergütung als das Krankenhaus in Knoxville.

Andere Dinge, die Medicare bei der Ermittlung der Mischtarife Ihres Krankenhauses berücksichtigt, sind, ob es sich um ein Lehrkrankenhaus mit Bewohnern und Praktikanten handelt, ob es in einer ländlichen Gegend liegt oder nicht und ob es einen unverhältnismäßigen Anteil der armen und nicht versicherten Bevölkerung betreut. Jedes dieser Dinge erhöht tendenziell die Grundvergütung eines Krankenhauses.

Jedes Jahr im Oktober weist Medicare jedem Krankenhaus einen neuen Grundzahlungssatz zu. Auf diese Weise kann Medicare die Höhe der Zahlungen für ein bestimmtes Krankenhaus optimieren, nicht nur basierend auf landesweiten Trends wie der Inflation, sondern auch auf regionalen Trends. Wenn beispielsweise ein geografisches Gebiet weiter entwickelt wird, kann ein Krankenhaus in diesem Gebiet seine ländliche Bezeichnung verlieren.

Im Jahr 2020 haben die Zentren für Medicare und Medicaid-Dienste 24 neue Technologien bewilligt, die zusätzlich zu der auf Grundlage der DRG ermittelten Höhe zuzahlungsfähig sind.

Verdienen oder verlieren Krankenhäuser Geld?

Nach der Einführung des MS-DRG-Systems im Jahr 2008 stellte Medicare fest, dass die Vergütungssätze der Krankenhäuser aufgrund einer verbesserten Kodierung um 5,4% gestiegen waren (dh nicht aufgrund der Schwere der medizinischen Probleme der Patienten). ).

Daher hat Medicare die Grundzahlungssätze gesenkt, um dies zu berücksichtigen. Krankenhausgruppen behaupten jedoch, dass der Anstieg aufgrund der verbesserten Codierung tatsächlich nur 3,5% betrug und dass ihre Basisraten zu stark gesenkt wurden, was zu einem Umsatzverlust von 41,3 Milliarden US-Dollar von 2013 bis 2028 führte.

Krankenhäuser in ländlichen Gebieten haben zunehmend zu kämpfen, wobei in den letzten Jahren Krankenhausschließungen in ländlichen Gebieten häufiger wurden. Es gibt auch Anzeichen dafür, dass selbst etablierte, stark frequentierte Krankenhäuser in einigen Bereichen Geld verlieren, aber das liegt zum Teil an einem Überfluss an hochpreisiger Technologie, die in mehreren Krankenhäusern am selben geografischen Standort repliziert wird, und den Krankenhausausgaben für Einrichtungen und Infrastrukturerweiterungen.

Die größten gemeinnützigen Krankenhäuser erwirtschafteten 2017 jedoch 21 Milliarden US-Dollar an Kapitalerträgen. und haben sicherlich keine finanziellen Probleme. Die Herausforderung besteht darin, sicherzustellen, dass einige Krankenhäuser nicht unter denselben Zahlungssystemen rote Zahlen schreiben, die andere Krankenhäuser in die Gewinnzone bringen. Dies ist jedoch eine komplexe Aufgabe, die nicht nur DRG-basierte Zahlungssysteme umfasst, und verspricht auf absehbare Zeit eine Herausforderung zu bleiben.