Wie die Zahlungssysteme für Kopfgelder im Gesundheitswesen funktionieren

Die Kopfpauschale ist eine Art von Vergütungssystem im Gesundheitswesen, bei dem einem Arzt oder Krankenhaus ein fester Betrag pro Patient für einen vorgeschriebenen Zeitraum von einem Versicherer oder einer Ärztekammer gezahlt wird.

Es zahlt dem Arzt, dem so genannten Primary Care Doctor (PCP), für jeden aufgenommenen Patienten einen festgelegten Betrag, unabhängig davon, ob ein Patient eine Behandlung aufsucht oder nicht. Die PCP wird in der Regel mit einer Art von Health Maintenance Organization (HMO) beauftragt, die als Independent Practice Association (IPA) bekannt ist und deren Aufgabe es ist, Patienten zu rekrutieren.

Die Höhe der Vergütung richtet sich nach der durchschnittlich erwarteten Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung jedes Patienten in der Gruppe, wobei Gruppen mit einem höheren erwarteten medizinischen Bedarf höhere Inanspruchnahmekosten zugewiesen werden.

Beispiele für Healthcare Capitation

Ein Beispiel für ein Capitation-Modell wäre ein IPA, das mit einem zugelassenen PCP eine Gebühr von 500 USD pro Jahr und Patient aushandelt. Für eine HMO-Gruppe mit 1.000 Patienten würde die PCP 500.000 US-Dollar pro Jahr erhalten und im Gegenzug alle autorisierten medizinischen Leistungen für die 1.000 Patienten für dieses Jahr erbringen.

Wenn ein einzelner Patient Gesundheitsdienstleistungen im Wert von 2.000 US-Dollar in Anspruch nimmt, würde die Praxis am Ende 1.500 US-Dollar für diesen Patienten verlieren. Auf der anderen Seite, wenn eine Person Gesundheitsdienstleistungen im Wert von nur 10 US-Dollar in Anspruch nimmt, würde der Arzt einen Gewinn von 490 US-Dollar erzielen.

Die prognostizierte Rentabilität für dieses Modell basiert letztendlich darauf, wie viel Gesundheitsversorgung die Gruppe wahrscheinlich benötigen wird. Da Patienten mit Vorerkrankungen oft mit jüngeren, gesünderen gemischt werden, können die erwarteten Gewinne manchmal mit den tatsächlichen Gewinnen konvergieren.

Es gibt sowohl primäre als auch sekundäre Capitation-Beziehungen:

• Die primäre Kopfpauschale ist eine Beziehung, bei der die PCP für jeden Patienten, der sich für diese Praxis entscheidet, direkt von der IPA bezahlt wird.

• Sekundäre Capitation ist eine, bei der ein von der IPA zugelassener sekundärer Anbieter (wie ein Labor, eine Radiologie oder ein Facharzt) bei Inanspruchnahme aus der eingeschriebenen Mitgliedschaft des PCP bezahlt wird.

Es gibt sogar PCPs, die im Rahmen eines präventiven Gesundheitsmodells unter Vertrag genommen wurden und die größere finanzielle Belohnungen für die Vorbeugung als für die Behandlung von Krankheiten erhalten. In diesem Modell würde der PCP am meisten durch die Vermeidung teurer medizinischer Verfahren profitieren.

Vorteile eines Capitation-Systems

Die Gruppen, die am wahrscheinlichsten von einem Gesundheitssystem für Kopfgelder profitieren, sind die HMOs und IPAs.

Der Hauptvorteil für einen Arzt sind die geringeren Kosten für die Buchhaltung. Ein von einer IPA beauftragter Arzt muss weder ein größeres Abrechnungspersonal vorhalten, noch muss die Praxis auf die Erstattung ihrer Leistungen warten. Die Verringerung dieser Kosten und Probleme kann es einer Praxis ermöglichen, mehr Patienten bei geringeren Gesamtbetriebskosten zu behandeln.

Der Vorteil der IPA besteht darin, dass sie PCPs davon abhält, mehr Pflege als nötig zu leisten oder kostspielige Verfahren anzuwenden, die möglicherweise nicht effektiver sind als kostengünstige. Es verringert das Risiko einer übermäßigen Abrechnung von Verfahren, die möglicherweise erforderlich oder nicht erforderlich sind.

Der Hauptnutzen für den Patienten liegt in der Vermeidung unnötiger und oft zeitaufwändiger Eingriffe, die höhere Auslagen verursachen können.

Nachteile eines Capitation-Systems

Eine der Hauptsorgen bezüglich der Kopfpauschale im Gesundheitswesen (und eine Beschwerde, die von vielen Teilnehmern an HMOs wiederholt wird) besteht darin, dass die Praxis Ärzte dazu anregt, so viele Patienten wie möglich aufzunehmen, sodass immer weniger Zeit bleibt, einen Patienten tatsächlich zu sehen.

Es ist beispielsweise nicht ungewöhnlich, dass sich ein HMO-Patient über Termine von nur wenigen Minuten beschwert oder Ärzte Diagnosen stellen, ohne den Patienten jemals zu berühren oder zu untersuchen.

Während das allgemeinere Ziel der Kopfpauschale darin bestehen kann, übermäßige Kosten und Ausgaben zu verhindern (die sich beide auf die Prämienkosten auswirken können), kann dies zum Nachteil des einzelnen Patienten, der eine verbesserte Versorgung benötigt, erfolgen.

Um die Rentabilität zu steigern, kann eine Arztpraxis die Behandlung eines Patienten ändern oder Maßnahmen ergreifen, die Verfahren, auf die der Patient möglicherweise Anspruch hat, aktiv ausschließen. Es wird zu einer Form der Rationierung der Gesundheitsversorgung, durch die das Gesamtversorgungsniveau reduziert werden kann, um einen größeren finanziellen Gewinn zu erzielen.

Einige argumentieren, dass die Kopfpauschale ein kosteneffizienteres und verantwortungsbewussteres Gesundheitsmodell ist, und es gibt Beweise, die diese Behauptung stützen. Eine Überprüfung der Studien aus dem Jahr 2009 ergab, dass die Kopfpauschale in Gruppen mit moderatem Gesundheitsbedarf am kosteneffektivsten war, wobei Praxen weniger Krankheiten und mehr Einschreibungen meldeten als Praxen mit Gebühren für Dienstleistungen.

Im Gegensatz dazu berichtete eine Studie des Center for Studying Health System Change in Washington, DC, dass bis zu 7 % der Ärzte ihre Leistungen aufgrund finanzieller Anreize aktiv reduzierten und kam zu dem Schluss, dass „Gruppeneinnahmen in Form von Kopfpauschalen mit Anreize, Dienstleistungen zu reduzieren.“