Was ist ein Benchmark-Plan im Rahmen des ACA?

In den Jahren seit Inkrafttreten des Affordable Care Act (ACA) wurde der Begriff „Benchmark-Plan“ häufig verwendet. Aber es wird verwendet, um zwei sehr unterschiedliche Aspekte der gesetzlichen Vorschriften zu beschreiben, die für Verbraucher verwirrend sein können. Im Allgemeinen können Sie anhand des Kontexts bestimmen, auf welche Definition verwiesen wird, sofern Sie beide Arten von Benchmark-Plänen verstehen.

Benchmark-Plan bezieht sich auf:

• Der zweitgünstigste Silberplan an der Börse (Marktplatz) in jedem Bereich, im Einzel-/Familienversicherungsmarkt, ODER
• Der Plan, den jeder Staat verwendet, um wesentliche Gesundheitsleistungen innerhalb dieses Staates für Einzel-/Familien- und Kleingruppenpläne zu definieren.

Dies sind zwei sehr unterschiedliche Konzepte, die jedoch beide denselben Namen haben, was sicherlich zu Verwirrung führen kann. In diesem Artikel wird erläutert, wie jede Art von Benchmark-Plan funktioniert.

Der zweitgünstigste Silberplan an der Börse

Für Personen, die Anspruch auf die Prämiensubventionen des ACA (Prämiensteuergutschriften) haben, basieren die Subventionsbeträge darauf, dass die Nachsubventionsprämie des zweitniedrigsten Silberplans bei einem vorab festgelegten Prozentsatz des Einkommens des Eingeschriebenen gehalten wird. Dieser Plan mit den zweitniedrigsten Kosten wird als Benchmark-Plan bezeichnet.

Der Benchmark-Plan variiert von einem Bereich zum anderen und von einem Jahr zum nächsten. Dies liegt daran, dass der Status des Plans als Benchmark vollständig durch seinen Preis im Verhältnis zu den anderen in diesem Bereich verfügbaren Silberplänen bestimmt wird.

Innerhalb eines Bundesstaates kann es also mehrere verschiedene Benchmark-Pläne geben, wenn der Staat über einen robusten Versicherungsmarkt verfügt, der von einem Ort zum anderen variiert, oder es könnte einen einzigen Plan geben, der den Benchmark-Platz im gesamten Bundesstaat hält.

Während der offenen Registrierung für die individuelle Marktabdeckung (1. November bis 15. Januar in den meisten Bundesstaaten) können Verbraucher sehen, wie hoch die Kosten des Benchmark-Plans für das kommende Jahr sein werden. Sie sehen auch, in welcher Höhe der Eingeschriebene gegebenenfalls Prämienzuschüsse erhält.

Der Subventionsbetrag wird basierend auf den Kosten des Benchmark-Plans für diesen Teilnehmer, den Kosten des tatsächlichen Plans, den er kaufen möchte, seinem Einkommen und dem damit verbundenen Prozentsatz seines Einkommens bestimmt, den er für den Benchmark zahlen müsste (beachten Sie, dass dieser Prozentsatz für 2021 und 2022 im Rahmen des amerikanischen Rettungsplans erheblich reduziert wurde; das Ergebnis sind größere und breiter verfügbare Prämienzuschüsse).

Sie müssen jedoch nicht wirklich wissen, wie all diese Teile zusammenwirken, da die Börse alle Berechnungen für Sie übernimmt (Sie werden dies jedoch in Ihrer Einkommensteuererklärung abgleichen, daher ist es nützlich, die Grundlagen zu verstehen). .

Der Benchmarkplan kann von Jahr zu Jahr von einem anderen Versicherungsunternehmen angeboten werden, da die Versicherer ihre Preise jedes Jahr ändern. Die Preise werden dann für das Jahr festgelegt, sodass sich der Benchmark-Plan in einem bestimmten Bereich erst im nächsten Jahr ändert, es sei denn, ein Versicherer verlässt Mitte des Jahres den Markt (dies ist selten, kommt aber gelegentlich vor, wie wir bei einigen von ihnen gesehen haben die CO-OPs des Rechnungshofs in den Jahren 2015 und 2016).

Für das folgende Jahr kann sich die Rangfolge der Versicherer auf der Preisskala jedoch ändern, da einige Versicherer ihre Tarife stärker erhöhen als andere, und einige ihre Tarife von Jahr zu Jahr senken. Der Preis des Benchmark-Plans kann auch beeinflusst werden, wenn ein neuer Versicherer in den Markt einsteigt und den Benchmark-Spot übernimmt. Dies geschah in den letzten Jahren in vielen Bereichen, da Versicherer in vielen Bundesstaaten den Marktplätzen beigetreten oder wieder beigetreten sind.

Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass Ihr Prämienzuschuss auf dem Betrag basiert, den Sie für den Kauf des Benchmark-Plans kosten würden. Sie können diese Subvention verwenden, um jeden Plan auf Metallebene an der Börse zu kaufen. Sie müssen den Benchmark-Plan nicht kaufen, aber Ihr Prämienzuschuss wird gleich hoch sein, unabhängig davon, welchen Plan Sie wählen (Ihre Nachzahlungsprämie variiert erheblich, je nachdem, welchen Plan Sie wählen und wenn Sie ein Wenn Sie einen Plan haben, der weniger kostet als Ihr Zuschuss, können Sie das zusätzliche Geld nicht behalten – Sie zahlen nur 0 USD oder fast 0 USD für Ihre Deckung).

Für 2022 sind die durchschnittlichen Benchmark-Prämien in den 33 Bundesstaaten, die HealthCare.gov nutzen, 3% niedriger als die durchschnittlichen Benchmark-Prämien für 2021, nachdem sie 2021 in etwa um den gleichen Betrag gefallen waren. Es gibt erhebliche Unterschiede von einem Staat zum anderen, aber der durchschnittliche Gesamtpreis des Benchmark-Plans ist 2019, 2020, 2021 und erneut für 2022 gesunken, nachdem er 2017 und 2018 ziemlich stark gestiegen war.

Da die Höhe der Prämiensubventionen an Richtprämien gebunden ist, bedeutet dies, dass die durchschnittlichen Prämiensubventionen für 2021 zunächst geringer waren als im Jahr 2020, für Personen, deren Einkommen gleich geblieben ist (wiederum mit erheblichen Unterschieden von einem Staat zum anderen, sowohl in Bezug auf die tatsächlicher Förderhöhe sowie deren Veränderung im Vergleich zum Vorjahr).

Diese zusätzlichen Prämiensubventionen stehen weiterhin bis Ende 2022 zur Verfügung, und der Build Back Better Act (der Ende 2021 vom Kongress geprüft wird) würde sie bis 2025 verlängern.

Die zusätzlichen Prämiensubventionen sind auf den vorübergehenden Wegfall der „Subventionsklippe“ sowie auf eine pauschale Reduzierung des Einkommensanteils zurückzuführen, den die Menschen für den Benchmark-Plan zahlen müssen.

Staatliche Standards für wesentliche gesundheitliche Vorteile

Die andere Art von Benchmark-Plan ist der Referenzplan in jedem Bundesstaat, um zu bestimmen, welche Leistungen von Einzel- und Kleingruppenplänen im Bundesstaat abgedeckt werden.

Alle Einzel-/Familien- und Kleingruppentarife – mit Stichtag 2014 oder später – müssen die zehn wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA abdecken (es gibt einen gewissen Spielraum für pädiatrische Zahn-/Sehleistungen, aber die anderen neun wesentlichen Gesundheitsleistungen müssen in alle integriert werden ACA-konforme Einzel- und Kleingruppenpläne). Und obwohl die Pläne für große Gruppen die wesentlichen Gesundheitsleistungen nicht abdecken müssen, können sie keine Dollargrenzen (jährlich oder lebenslang) für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen festlegen, die sie abdecken.

Daher ist es wichtig zu klären, was als wesentlicher gesundheitlicher Nutzen gilt. Der Rechnungshof definierte sie mit bewusst breiten Strichen und hielt die Umrisse der zehn wesentlichen gesundheitlichen Vorteile in Aufzählungspunkten fest, die auf eine halbe Seite passen würden. Das Gesetz stellte auch fest, dass das Department of Health and Human Services (HHS) damit beauftragt wird, sicherzustellen, dass die Deckung „dem Umfang der Leistungen entspricht, die im Rahmen eines typischen Arbeitgeberplans bereitgestellt werden“.

Von da an überließ es die Bundesregierung der HHS, die Details zu klären. HHS wiederum beauftragte jeden Bundesstaat mit der Festlegung eines Benchmark-Plans, der als Referenzplan für neue Einzel- und Kleingruppenpläne in diesem Bundesstaat verwendet werden sollte.

Im Jahr 2012 veröffentlichte HHS eine Liste mit häufig gestellten Fragen zu Benchmark-Plänen, um Staaten bei der Einhaltung des Prozesses zu unterstützen, und 2015 wurden zusätzliche Leitlinien veröffentlicht. Die Staaten durften ihren Benchmark-Plan aus einer der folgenden vier Optionen auswählen („größter“ wird bestimmt nach Anmeldung):

• Einer der drei größten Kleingruppenpläne des Bundesstaates
• Einer der drei größten staatlichen Krankenversicherungspläne (Versicherung für staatliche Angestellte)
• Einer der drei größten Bundes-Gesundheitsvorsorgepläne (FEHBP-Optionen für Bundesangestellte)
• Der größte Nicht-Medicaid-HMO-Plan, der auf dem kommerziellen Markt des Staates angeboten wird.

Die Idee war, dass jede dieser Optionen eine solide, robuste Absicherung bietet und es unwahrscheinlich ist, dass sie eine „nackte“ Absicherung bietet, da sie Regierungsangestellten angeboten oder von einer erheblichen Anzahl von Unternehmen ausgewählt wurde, um ihre Mitarbeiter zu versichern.

Für die Jahre 2014 bis 2016 war der Benchmark-Plan ein Plan, der 2012 angeboten wurde (da die Staaten damals ihre Benchmark-Pläne festlegten). Einige von ihnen mussten ergänzt werden, um sicherzustellen, dass sie alle EHBs abdecken, da Pläne 2012 noch nicht ACA-konform sein mussten. Für die Jahre 2017 bis 2019 war der Benchmarkplan ein Plan, der 2014 angeboten wurde.

Ab 2020 gibt CMS gemäß den in den Leistungs- und Zahlungsparametern 2019 enthaltenen Vorschriften den Staaten mehr Flexibilität bei der Gestaltung ihrer EHB-Benchmark-Pläne. Ein Staat kann sich entscheiden, den Benchmark-Plan eines anderen Staates als seinen eigenen zu übernehmen oder verschiedene Segmente der Benchmark-Pläne verschiedener Staaten zu integrieren, um seinen eigenen hybriden Benchmark-Plan zu erstellen. Darüber hinaus können Staaten nun jährlich einen neuen Benchmark-Plan auswählen oder entwerfen, anstatt weiterhin den für 2017 finalisierten Benchmark-Plan verwenden zu müssen.

Illinois änderte seinen Benchmark-Plan für 2020 nach den neuen Regeln und South Dakota für 2021. CMS genehmigte Änderungen des Benchmark-Plans für 2022 in Michigan, New Mexico und Oregon. Und für 2023 hat CMS Änderungen des Benchmark-Plans von Colorado genehmigt. Die anderen Bundesländer haben sich bisher dafür entschieden, den Benchmark-Plan von 2017-2019 weiter zu verwenden.

Fast alle Bundesstaaten verwenden Kleingruppenpläne als Maßstab.

Individuelle Markt- und Kleingruppenpläne, die in einem Bundesstaat angeboten werden, müssen eine Abdeckung umfassen, die den Leistungen des vom Bundesstaat ausgewählten Benchmark-Plans „im Wesentlichen gleich“ ist.

Es besteht Kontinuität von einem Staat zum anderen, da der ACA die allgemeinen Parameter für EHBs definiert hat. Die Unterschiede in den Benchmark-Plänen der Bundesstaaten sind jedoch der Grund dafür, dass einige Dienstleistungen – wie die Behandlung von Unfruchtbarkeit – von Bundesstaat zu Bundesstaat unterschiedlich abgedeckt werden, entweder basierend auf den im Bundesstaat geltenden Vorschriften oder den Unterschieden zwischen den Benchmark-Plänen eines Bundesstaates zum anderen.

Zusammenfassung

Der ACA enthält zwei verschiedene Definitionen für den Begriff „Benchmark-Plan“, die sehr unterschiedlich verwendet werden. Ein Benchmark-Plan kann je nach Kontext bedeuten:

• Der Silberplan mit den zweitniedrigsten Kosten in einem bestimmten Gebiet (wird verwendet, um die Prämiensubventionen auf dem Markt in diesem Gebiet zu bestimmen), ODER
• Der Plan, den ein Staat auswählt, um zu bestimmen, wie wesentliche Gesundheitsleistungen im Rahmen von Einzel- und Kleingruppenplänen im Staat abgedeckt werden.

Wenn Sie jemanden über einen Benchmark-Plan in Bezug auf den ACA sprechen hören, können Sie anhand des Kontexts bestimmen, welche Art von Benchmark-Plan diskutiert wird.

Sprechen sie über den zweitgünstigsten Silberplan, der auf dem jeweiligen Markt an der Börse angeboten wird (auf dem die Subventionsbeträge basieren) oder über den Plan, den ein bestimmter Staat als Basisleistungspaket ausgewählt hat, auf dem alle ACA -konforme Einzel- und Kleingruppenpläne im Bundesland basieren? Sobald Sie dies festgestellt haben, helfen Ihnen die obigen Details, die Diskussion zu verstehen.