Kostenerstattung im Gesundheitswesen verstehen

Die Kostenerstattung im Gesundheitswesen beschreibt die Zahlung, die Ihr Krankenhaus, Ihr Gesundheitsdienstleister, Ihre Diagnoseeinrichtung oder andere Gesundheitsdienstleister für die Erbringung einer medizinischen Leistung erhalten.

Häufig übernimmt Ihre Krankenversicherung oder ein staatlicher Zahler die Kosten für Ihre gesamte oder einen Teil Ihrer Gesundheitsversorgung. Abhängig von Ihrem Krankenversicherungsplan können Sie für einen Teil der Kosten verantwortlich sein, und wenn Sie überhaupt keine Krankenversicherung haben, sind Sie dafür verantwortlich, Ihren Gesundheitsdienstleistern die gesamten Kosten Ihrer Gesundheitsversorgung zu erstatten.

In der Regel erfolgt die Zahlung nach Erhalt einer medizinischen Leistung, weshalb sie als Erstattung bezeichnet wird. Es gibt einige Dinge, die Sie über die Kostenerstattung im Gesundheitswesen wissen sollten, wenn Sie einen Krankenversicherungsschutz wählen und Ihre Gesundheitsversorgung planen.

Eine Person, die in einer Arztpraxis ihre Versichertenkarte macht — Frederic Cirou / Getty Images

Erstattungsquellen

Leistungserbringer im Gesundheitswesen werden über ein Erstattungssystem von Krankenkassen oder staatlichen Zahlern bezahlt. Nachdem Sie eine medizinische Leistung erhalten haben, sendet Ihr Anbieter eine Rechnung an denjenigen, der für die Deckung Ihrer medizinischen Kosten verantwortlich ist.

Der in Rechnung gestellte Betrag richtet sich nach der Leistung und dem vereinbarten Betrag, den Medicare oder Ihre Krankenkasse für diese Leistung vertraglich vereinbart hat. Sie können ein Verfahren anhand eines allgemeinen Verfahrenstechnologie (CPT)-Codes nachschlagen, um zu sehen, wie viel Medicare dafür erstattet.

Private Versicherungsunternehmen verhandeln ihre eigenen Erstattungssätze mit Leistungserbringern und Krankenhäusern. Einige Krankenhäuser und Leistungserbringer akzeptieren keine Patienten, deren Versicherung ihnen nicht genügend erstattet – es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Zuzahlung und Mitversicherung

Ihre Krankenversicherung kann verlangen, dass Sie eine Zuzahlung oder eine Mitversicherung für eine medizinische Leistung zahlen, und dieser Betrag wird normalerweise in Ihrem Versicherungsvertrag klar festgelegt.

Saldoabrechnung

Wenn Ihr Gesundheitsdienstleister Ihre Leistungsversicherung akzeptiert, bedeutet dies, dass die Erstattung dieser Leistung durch Ihren Zahler bereits vereinbart wurde und Ihr Gesundheitsdienstleister diese ohne zusätzliche Kosten für Sie akzeptiert, die über Ihre Zuzahlung und Mitversicherung hinausgehen.

Wenn Ihnen ein zusätzlicher Betrag in Rechnung gestellt wird, es sei denn, Sie wurden vorher informiert, wird als Saldoabrechnung bezeichnet. Unter normalen Umständen ist eine Saldoabrechnung illegal.

Ihr Teil der Zahlung für zusätzliche Dienstleistungen

Auch wenn Sie krankenversichert sind, müssen Sie für Verfahren und Dienstleistungen, die nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt sind, aus eigener Tasche bezahlen. Diese Gebühr liegt in Ihrer Verantwortung und ist nicht dasselbe wie die Restabrechnung.

Wenn Sie sich dafür entscheiden, das Netz zu verlassen, übernimmt Ihr Versicherer möglicherweise nicht die Kosten für Ihre Pflege, insbesondere wenn er darauf besteht, dass Sie eine Option für den Dienst innerhalb Ihres Netzes haben. In einer solchen Situation darf Ihr Anbieter Ihnen einen zusätzlichen Betrag in Rechnung stellen, der über den von Ihrem Versicherer gezahlten Betrag liegt.

Concierge Care, bei der Sie einen Vertrag mit einem Gesundheitsdienstleister oder einer Praxis abschließen, um zusätzliche Aufmerksamkeit zu erhalten, sind in der Regel mit erheblichen Kosten verbunden, die von Ihrer Krankenkasse nicht übernommen werden.

Selbstzahler

Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung aus eigener Tasche bezahlen, ist Ihr Gesundheitsdienstleister verpflichtet, Ihnen Informationen über die Kosten der Dienstleistungen zur Verfügung zu stellen. Beachten Sie jedoch, dass es zu unvorhersehbaren Kosten kommen kann.

Wenn Sie beispielsweise einen diagnostischen Test haben, können Sie eine Allergie gegen das Kontrastmittel entwickeln. Dies könnte einen anderen Service erforderlich machen – die Behandlung Ihrer allergischen Reaktion. Die Kosten für diesen Service wären vor Ihrem Test nicht vorhersehbar gewesen, wenn Sie nicht im Voraus über die Allergie Bescheid wussten.

Krankenvergütungsvereinbarung (HRA)

Krankenvergütungsvereinbarungen (HRAs) sind eine Gesundheitsleistung für Arbeitnehmer, die von einigen Arbeitgebern in den Vereinigten Staaten angeboten wird. Sie erstatten den Mitarbeitern ihre medizinischen Kosten aus eigener Tasche. Sie werden nicht als alleinige Leistung angeboten und müssen Teil einer Gruppenkrankenversicherung sein.

Ein HRA wird vom Arbeitgeber finanziert und der Arbeitgeber erhält den Steuervorteil, während der Arbeitnehmer das Geld nicht als Einkommen besteuert.

Ein HRA kann von Vorteil sein, wenn Ihr Krankenversicherungsplan einen hohen Selbstbehalt vorsieht, so dass Ihnen Ihre Gesundheitskosten erstattet werden, bevor Sie den Selbstbehalt erreichen.

Ihre Arztrechnungen verstehen

Arztrechnungen können einfach oder kompliziert aussehen, je nachdem, wie viele Leistungen Sie in Anspruch genommen haben. Im Allgemeinen sollten Sie den Namen des Dienstes, die Gesamtkosten des Dienstes und die Kosten für Sie sehen. Es kann jedoch einige Zeit dauern, die Rechnung durchzulesen, um diese Elemente zu finden.

So lesen Sie Ihre Arztrechnungen

Rückzahlung bedeutet Rückzahlung. Normalerweise werden Einkäufe, die Sie in einem Geschäft tätigen, im Voraus bezahlt, und Sie dürfen die Artikel normalerweise nicht mitnehmen, bis Sie sie bezahlt haben. Dienstleistungen, einschließlich Reparaturen zu Hause und Restaurantservice, werden oft durch Rückerstattung bezahlt, nachdem Sie die Dienstleistung bereits erhalten haben.

Die Gesundheitsversorgung ist eine erstattungsfähige Leistung, vor allem deshalb, weil Gesundheitsdienstleister und Krankenhäuser Sie in einem echten Notfall nicht abweisen können, und auch, weil die Einzelheiten der Leistung in der Regel nicht mit absoluter Sicherheit im Voraus festgelegt werden können.

Unabhängig davon, ob Sie öffentliche Unterstützung erhalten oder Ihre Krankenversicherung bezahlen, können und sollten Sie Ihre Arztrechnungen einsehen und sich über die Höhe Ihrer Erstattung informieren.