Wie oft sollten Sie Ihren CD4-Wert und Ihre Viruslast testen lassen?

Mit der erhöhten Wirksamkeit der modernen antiretroviralen Therapie (ART) sollte der Schwerpunkt nicht mehr auf die Verwendung von CD4-Zählungen als Maßstab für den ART-Erfolg gelegt werden. Nach den Richtlinien des US-Gesundheitsministeriums (DHHS) vom 1. Mai 2014 sollten hierfür allein die Viruslasten herangezogen werden.

Obwohl dies für einige eine subtile Änderung erscheinen mag, werden zwei wichtige Tatsachen anerkannt:

• Dass die immunologische Reaktion eines Patienten auf ART (gemessen durch die CD4-Zählung) selbst angesichts einer anhaltenden Virussuppression sehr variabel sein kann.
• Dass die CD4-Überwachung nicht wesentlich dazu beiträgt, wie ART bei Patienten unter Therapie behandelt wird.

Vor der Ägide der neueren Generation antiretroviraler Medikamente war es für einige Ärzte nicht ungewöhnlich, die ART allein aufgrund der Unfähigkeit des Patienten zur Immunrekonstitution zu ändern. Dies führte oft zum vorzeitigen Abbruch der Therapie, oft trotz anhaltender virologischer Kontrolle (gemessen an der Viruslast) und oft Jahre bevor solche Veränderungen erforderlich waren.

Bei der Herausgabe der aktualisierten Leitlinien kam das DHHS zu dem Schluss, dass „eine schwache CD4-Antwort bei einem Patienten mit Virussuppression selten ein Hinweis auf eine Änderung eines (antiretroviralen) Regimes ist“. Sie räumte außerdem ein, dass die Fähigkeit, die Immunantwort eines Patienten wiederherzustellen, oft durch Faktoren abgeschwächt wird, die weit über die Reichweite der Medikamente hinausgehen – darunter eine niedrige CD4-Zahl zu Beginn der Therapie, höheres Alter oder eine Vorgeschichte von HIV-assoziierten Erkrankungen.

Bei Patienten mit dieser Art von Problemen kann eine Änderung der ART basierend auf der CD4-Zahl wahrscheinlich mehr schaden als nützen und das Risiko einer Arzneimittelresistenz erhöhen, indem die Therapie entweder zu früh oder zu häufig geändert wird.

Häufigkeit der Überwachung der CD4-Zählung

Laut DHHS sollte die CD4-Zählung eines Patienten für eines von drei Hauptzielen verwendet werden:

• Um zu bestimmen, wann eine ART bei einer HIV-infizierten Person eingeleitet werden sollte
• Anweisen, wann eine prophylaktische Therapie begonnen oder beendet werden soll, um die Entwicklung einer opportunistischen Infektion (OI) besser zu verhindern
• Um zu beurteilen, ob die immunologische Reaktion des Patienten auf ART ausreichend ist (definiert als Anstieg der CD4-Zahl um 50-150 Zellen während des ersten Therapiejahres, mit ähnlichen Anstiegen jedes Jahr, bis ein Steady State erreicht ist)

Bei neu diagnostizierten Patienten, die noch keine ART erhalten, sollte eine CD4-Testung zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Behandlung und danach alle 3-6 Monate durchgeführt werden.

Bei Patienten, bei denen eine ART indiziert ist, sollte der CD4-Test drei Monate nach Therapiebeginn und danach alle 3-6 Monate wiederholt werden.

Schließlich wird für Patienten, die seit mindestens zwei Jahren eine ART erhalten und eine nicht nachweisbare Viruslast hatten, empfohlen, dass

• Eine CD4-Überwachung wird alle 12 Monate bei Patienten mit CD4-Zahlen zwischen 300 und 500 Zellen/ml durchgeführt und;
• Die CD4-Überwachung wird bei Patienten mit CD4-Zahlen über 500 Zellen/ml als optional angesehen.

Umgekehrt sollte die CD4-Überwachung bei Patienten mit einem virologischen Rebound wieder aufgenommen werden; eine HIV-assoziierte Krankheit; oder jede andere Bedingung oder Therapie, die möglicherweise die CD4-Zahl der Person reduzieren könnte. Die Überwachung anderer Lymphozyten-Untergruppen (zB CD8, CD19) wird nicht mehr empfohlen, da die Tests sowohl kostspielig sind als auch keinen echten klinischen Wert bieten.

Häufigkeit der Überwachung der Viruslast

Bei Patienten mit neu diagnostizierter HIV-Infektion sollte zum Zeitpunkt der Aufnahme in die Behandlung ein Viruslasttest durchgeführt werden. Wenn davon ausgegangen wird, dass die ART verschoben werden kann, kann eine Wiederholungsprüfung in einigen Fällen als optional angesehen werden.

Bei Patienten, bei denen eine ART indiziert ist, sollte vor Beginn der Therapie ein Viruslasttest durchgeführt werden (um einen Ausgangswert für die Messung des Behandlungsansprechens bereitzustellen). Sie sollte dann 2 bis 4 Wochen nach Beginn der ART und danach alle 4 bis 8 Wochen wiederholt werden, bis die Viruslast vollständig supprimiert ist.

Bei Patienten, bei denen eine nicht nachweisbare Viruslast erreicht wird, sollte der Test alle 3 bis 4 Monate wiederholt werden. Wenn die Virussuppression mindestens zwei Jahre anhält, kann die Untersuchung auf alle sechs Monate ausgedehnt werden.