Optionen, wenn die Versicherung ein Routineverfahren nicht abdeckt

Wie können Sie sicherstellen, dass die Behandlung, die Sie benötigen, von Ihrer Krankenkasse übernommen wird? Informieren Sie sich über Ihre Versicherungspolice, verstehen Sie Ihre Optionen und sprechen Sie mit Ihrem Arzt. „Die Leute gehen davon aus, dass es gedeckt ist, wenn der Arzt es verordnet“, sagt JP Wieske vom Council for Affordable Health Coverage, einer Lobbygruppe der Versicherungswirtschaft.

Ein Patientengespräch mit einem Arzt — Westend61 / Getty Images

Gesundheitsdienstleister betrachten Ihren Zustand aus medizinischer Sicht, jedoch nicht aus versicherungstechnischer Sicht. Da sie Patienten mit unterschiedlichen Versicherungsanbietern sehen, sind sie sich der Deckung durch ein bestimmtes Unternehmen oder einen bestimmten Plan oft nicht so bewusst, wie es die Patienten sind – oder sein sollten.

Versicherungspolicen sind auf eine breite Bevölkerung ausgerichtet, daher basieren die versicherten Artikel auf den medizinischen Standardverfahren für den durchschnittlichen Patienten. Patienten haben jedoch mehr Alternativen – und mehr Erfolge – bei der Verhandlung von Kosten und Leistungen im Gesundheitswesen, als vielen bewusst ist.

Die Auswirkungen des Gesetzes über die erschwingliche Pflege auf den Versicherungsschutz

Das 2010 verabschiedete (aber größtenteils 2014 umgesetzte) Gesetz zur Bezahlbaren Pflege hat die Regelungen zum Krankenversicherungsschutz insbesondere in den Einzel- und Kleingruppenmärkten grundlegend geändert.

Nach den neuen Regeln können Krankenversicherungen keine Vorerkrankungen ausschließen oder Wartefristen für Vorerkrankungen anwenden (beachten Sie, dass diese Regel nicht für Großmütter- oder Großvater-Individualmarktpläne gilt – die Art, die Sie selbst kaufen, im Gegensatz zu der von Arbeitgeber – aber seit März 2010 kann sich niemand mehr in einen großväterlichen Individualmarktplan oder seit Ende 2013 in einen großmütterlichen Individualmarktplan einschreiben).

Wenn Sie sich also in den Tarif Ihres Arbeitgebers einschreiben oder einen neuen Tarif im Individualmarkt kaufen, müssen Sie sich keine Sorgen mehr machen, dass Sie eine Wartezeit oder einen Ausschluss für Ihre Vorerkrankung haben.

Darüber hinaus müssen alle Pläne ohne Großvater eine umfassende (aber spezifische) Liste der vorbeugenden Maßnahmen ohne Kostenbeteiligung abdecken (dh Sie müssen nichts anderes als Ihre Prämien zahlen), und alle Pläne ohne Großvater, nicht Großmütter Einzel- und Kleingruppenpläne müssen auch die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile des ACA abdecken, ohne dass die Deckung in US-Dollar begrenzt ist.

Allen Plänen – einschließlich der Pläne mit Bestandsschutz – ist es untersagt, die lebenslangen Leistungshöchstbeträge auf wesentliche Gesundheitsleistungen anzuwenden. Großgruppenpläne müssen keine wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, ebenso wenig wie großväterliche Einzel- und Kleingruppenpläne. Soweit sie jedoch wesentliche Gesundheitsleistungen abdecken, können sie Ihren Versicherungsschutz aufgrund einer lebenslangen Leistungsgrenze nicht zu einem bestimmten Zeitpunkt abbrechen.

Jedoch deckt keine Richtlinie alles ab. Versicherer lehnen vorherige Genehmigungsanfragen immer noch ab und Ansprüche werden immer noch abgelehnt. Letztendlich liegt es bei jedem von uns, sicherzustellen, dass wir verstehen, was unsere Police abdeckt, was nicht und wie wir Einspruch einlegen können, wenn ein Versicherer etwas nicht abdeckt.

Was ist zu tun, wenn ein Verfahren oder ein Test nicht abgedeckt ist

Fragen Sie nach Alternativen: Ist ein ähnlicher Test oder eine ähnliche Behandlung, die von Ihrer Versicherung abgedeckt wird, genauso wirksam wie eine nicht?
Sprechen Sie mit dem Büro Ihres Arztes: Wenn Sie aus eigener Tasche zahlen müssen, weil das Verfahren nicht von Ihrem Versicherer übernommen wird, sprechen Sie mit dem Büro Ihres Arztes, um zu sehen, ob Sie einen Rabatt erhalten. Normalerweise ist es besser, mit einem Büroleiter oder Sozialarbeiter zu sprechen als mit dem Arzt. Versuchen Sie, mit jemandem persönlich zu sprechen, anstatt zu telefonieren, und nehmen Sie in der ersten Runde kein Nein als Antwort.
Beschwerde beim Versicherungsanbieter: Fragen Sie Ihren Gesundheitsdienstleister nach den medizinischen Codes der empfohlenen Verfahren und untersuchen Sie das Beschwerdeverfahren Ihrer Versicherungsgesellschaft. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan nicht vaterländisch ist (dh er ist nach dem 23. März 2010 in Kraft getreten), verlangt das Gesetz zur erschwinglichen Versorgung, dass er die neuen Regeln für ein internes und externes Überprüfungsverfahren einhält.
Klinische Studien untersuchen: Wenn Sie ein Kandidat für eine klinische Studie sind, können ihre Sponsoren die Kosten für viele Tests, Verfahren, Verschreibungen und Besuche bei Gesundheitsdienstleistern übernehmen. Ihre Versicherungsgesellschaft kann die Deckung der klinischen Studie selbst verweigern, kann Sie jedoch nicht für die Teilnahme an der klinischen Studie diskriminieren und muss während Ihrer Teilnahme an der klinischen Studie weiterhin die netzinterne Routineversorgung (dh die nicht experimentelle Versorgung) abdecken Gerichtsverhandlung. Diese Anforderungen sind Bestandteil des Pflegebedürftigkeitsgesetzes. Vor 2014, als der ACA die Regeln änderte, konnten Versicherer in vielen Bundesstaaten jeglichen Versicherungsschutz verweigern, während ein Patient an einer klinischen Studie teilnahm. Das ist dank des ACA nicht mehr erlaubt.
Holen Sie eine zweite Meinung ein: Ein anderer Gesundheitsdienstleister kann alternative Behandlungen vorschlagen oder den Rat Ihres primären Gesundheitsdienstleisters bestätigen. Viele Versicherer zahlen für Zweitmeinungen, erkundigen Sie sich jedoch bei Ihnen, ob besondere Verfahren eingehalten werden sollten. Ihr Gesundheitsdienstleister, vertrauenswürdige Freunde oder Verwandte, Universitätskliniken und medizinische Fachgesellschaften können Ihnen Namen von medizinischen Fachkräften nennen.
Schlagen Sie einen Zahlungsplan vor: Wenn die Behandlung unbedingt erforderlich ist und nicht durch eine Versicherung abgedeckt ist, bitten Sie die Praxis Ihres Arztes, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, um die Rechnung über einen bestimmten Zeitraum zu begleichen.