Vagusmanöver bei supraventrikulärer Tachykardie

Eine Reihe von Techniken kann von Patienten oder Ärzten durchgeführt werden, um häufige Herzanomalien zu lindern, aber es ist Vorsicht geboten.

Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) ist eine häufige Herzanomalie, die sich als schneller Herzschlag zeigt. SVT ist ein allgemeiner Begriff, der auf jede Tachykardie angewendet wird, die oberhalb der Ventrikel ihren Ursprung hat und Vorhofgewebe oder atrioventrikuläres (AV) Knotengewebe betrifft. Diese Herzrhythmusstörung kann bei gesunden Personen auftreten und Symptome wie Brustschmerzen, Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Schwitzen, Ohnmachtsgefühl und selten Bewusstlosigkeit einschließen. Die Inzidenz von SVT beträgt ungefähr 35 Fälle pro 100.000 Patienten mit einer Prävalenz von 2,25 Fällen pro 1.000 in der Allgemeinbevölkerung.

Die Behandlung von SVT umfasst normalerweise eine Kombination aus Vagusmanövern (VM), Medikamenten oder Elektrotherapie. Der Einsatz von VM als First-Line-Management-Tool für die Reversion von SVT sowohl in der Notfallmedizin als auch in der präklinischen Notfallversorgung erfordert eine kontinuierliche Überprüfung und Verfeinerung, um sowohl ihre Angemessenheit als auch ihre Wirksamkeit zu definieren.

Um zu verstehen, wie ein Vagusmanöver eine schnelle Herzfrequenz verlangsamt oder beendet, ist es wichtig, die der SVT zugrunde liegende Pathophysiologie zu verstehen. SVT ist ein schneller Herzschlag, der in den Kammern über den Ventrikeln entsteht. SVT kann aus einer Vielzahl von Gründen auftreten, wie z. B. strukturelle Anomalien und Herzinsuffizienz. Der Einsatz von VM für das SVT-Management erfordert auch die Definition, was eine supraventrikuläre Arrhythmie ausmacht und wie diese durch eine erhöhte Myokardrefraktärität effektiv beendet werden kann. Es gibt mehrere Klassifikationen von SVT, basierend auf dem elektrischen Pfad, der aus den Vorhöfen entnommen wird:

Atrioventrikuläre nodale Reentry-Tachykardie (AVNRT) – Dies ist die am häufigsten auftretende paroxysmale SVT. Patienten mit AVNRT zeigen duale atrioventrikuläre Knoteneingänge mit unterschiedlichen elektrophysiologischen Eigenschaften, die schnellen und langsamen Bahnen, die als die beiden Gliedmaßen des Wiedereintrittskreislaufs fungieren. Die Eingänge des schnellen Pfades in der Nähe des kompakten AV-Knotens und die Eingänge des langsamen Pfades in der Nähe des Os des Koronarsinus.

Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) – Der Mechanismus der AVRT unterscheidet sich in der Existenz zusätzlicher Bahnen (Kent-Bündel). Diese leitenden Nebenbahnen verlaufen durch das atrioventrikuläre Septum und sorgen somit für einen größeren Wiedereintrittskreislauf, wenn auch einer, der durch den AV-Knoten verläuft und in ähnlicher Weise von einem erhöhten Vagustonus betroffen ist.

Der Vagusnerv versorgt das Myokard mit parasympathischen motorischen Fasern. VM umfassen verschiedene Techniken, die verwendet werden, um Aortenbarorezeptoren zu stimulieren, die sich in den Wänden des Aortenbogens und in den Glomus caroticum befinden. Diese Rezeptoren lösen einen Anstieg des Vagustonus aus, der eine Bradykardiereaktion auf der Ebene des AV-Knotens stimuliert. Dadurch wird die Refraktärität des Knotengewebes verlängert und der Wiedereintrittskreislauf unterbrochen.

Vagusmanövertechniken

In der Medizin wurden mehrere Variationen von VM verwendet. Zu diesen Techniken gehören:

• Husten: Husten erzeugt die gleiche physiologische Reaktion wie das Herunterdrücken (siehe unten), kann jedoch einfacher durchzuführen sein. Der Husten muss kräftig und anhaltend sein (dh ein einzelner Husten wird wahrscheinlich nicht wirksam sein, um eine Arrhythmie zu beenden).
• Kältereiz im Gesicht: Bei dieser Technik wird das Gesicht eines Patienten in eiskaltes Wasser getaucht. Alternative Methoden sind das Auflegen eines Eisbeutels auf das Gesicht oder ein in Eiswasser getränkter Waschlappen. Die Kältereize im Gesicht sollten etwa 10 Sekunden andauern. Diese Aktion erzeugt eine physiologische Reaktion, ähnlich der einer Person, die in kaltes Wasser getaucht wird (Taucherreflex).
• Halsschlagader-Massage: Diese Technik wird mit gestrecktem Nacken des Patienten durchgeführt, wobei der Kopf von der massierten Seite abgewandt ist. Es sollte immer nur eine Seite massiert werden. Der Druck wird unter dem Kieferwinkel in einer sanften kreisenden Bewegung für etwa 10 Sekunden ausgeübt. Der Patient sollte während der gesamten Zeit überwacht werden. Beachten Sie, dass diese Technik nicht für jeden empfohlen wird. Patienten mit einer Stenose der Halsschlagader und Rauchen in der Vorgeschichte sind möglicherweise keine guten Kandidaten für das Verfahren.
• Würgen: Würgen stimuliert den Vagusnerv und kann eine SVT-Episode stoppen. Ein Zungenspatel wird kurz in den Mund des Patienten eingeführt und berührt den Rachenrücken, wodurch die Person reflexartig würgt. Der Würgereflex stimuliert den Vagusnerv.
• Herunterdrücken: Medizinisch als Valsalva-Manöver bezeichnet, ist diese Technik eine der gebräuchlichsten Methoden, um den Vagusnerv zu stimulieren. Der Patient wird angewiesen, sich nach unten zu drücken, als ob er einen Stuhlgang hätte. Tatsächlich expiriert der Patient gegen eine geschlossene Glottis. Eine alternative Möglichkeit, ein Valsalva-Manöver durchzuführen, besteht darin, dem Patienten zu sagen, dass er 15-20 Sekunden lang durch einen verschlossenen Strohhalm oder den Zylinder einer 10-ml-Spritze blasen soll. Diese Manöver erhöhen den intrathorakalen Druck und stimulieren den Vagusnerv.

Vier Phasen des Valsalva-Manövers

Die erste Erklärung für das Verfahren der Verwendung eines Valsalva-Manövers wurde 1936 von Hamilton et al. und ist noch heute für seine Genauigkeit bekannt. Sie beschrieben vier Phasen, die auftreten, wenn ein Manöver versucht wird:

1. Ein vorübergehender Anstieg des Aortendrucks und eine kompensatorische Abnahme der Herzfrequenz aufgrund eines erhöhten intrathorakalen Drucks, der während des frühen Anhaltens des Atems und der Ausübung gegen einen definierten Widerstand erzeugt wird.
2. Ende der Übergangsphase mit abnehmendem Aortendruck (und begleitender Barorezeptorstimulation) und steigender Herzfrequenz.
3. Ende der Belastungsphase des Manövers mit sinkendem Aortendruck und kompensatorischem Anstieg der Herzfrequenz (späte Phase 3).
4. Erhöhter venöser Rückfluss, der zu einem Anstieg des Aortendrucks und einer kompensatorischen Abnahme der Herzfrequenz führt (Rückkehr zur Ruheherzfrequenz spät in der Phase).

Die pathophysiologische Wirkungsgrundlage der vier Phasen des Manövers beruht auf der Natur der erhöhten Refraktärität des AV-Knotengewebes, insbesondere auf der Wirkung der Vagusaktivität. Dieser Effekt tritt durch einen erhöhten intrathorakalen Druck auf, der zu einer Barorezeptorstimulation führt, was durch die Herzfrequenz- und Blutdruckreaktionen nachgewiesen wird.

Die derzeit beste verfügbare Evidenz, insbesondere die Arbeit von Taylor und Wong (2004) unterstützt die folgenden drei Kriterien in einem evidenzbasierten Praxismodell des Valsalva-Manövers zur SVT-Reversion in der Notfallversorgung:

1. Rückenlage – maximale Baroreflexempfindlichkeit wird in Rückenlage erreicht, wobei Synkopen und andere Nebenwirkungen eher bei sitzenden oder stehenden Patienten beobachtet werden.
2. Belastungsdauer von 15 Sekunden – Üblicherweise werden 15 und 20 Sekunden verwendet, wobei die erste für die Notfalleinstellung und die längere Dauer für die diagnostische Einstellung empfohlen wird. Insgesamt muss die Dauer die autonome Reaktion maximieren und vom Patienten tolerierbar sein, um wirksam zu sein.
3. Ein intrathorakaler/intraoraler Druck (offene Glottis) von 40 mmHg – Studien deuten darauf hin, dass Druckwerte von 30 mmHg oder niedriger bei der Erzeugung einer angemessenen vagalen Reaktion unwirksam sind oder dass Druckwerte über 50 mmHg wahrscheinlich zum Auftreten von Nebenwirkungen wie Netzhautblutungen oder führen Schlaganfall. Die Verwendung von 40 mmHg als sicherer Druck wird unterstützt.

Vorsichtsmaßnahmen

Die Patienten sollten vor dem Versuch einer VM instruiert werden, wie sie eine VM richtig durchführen. Darüber hinaus wird die Halsschlagadermassage nur ausgewählten Patienten empfohlen und darf nur von einem Arzt durchgeführt werden.

Es ist wichtig zu verstehen, dass es nicht immer angemessen ist, dass ein Patient eine VM versucht. Wenn der Patient beispielsweise eine SVT hat und instabil ist, kann VM eine definitive Behandlung wie Kardioversion verzögern. Einige mögliche Komplikationen sind Schwindel und eine von den Ventrikeln ausgehende Arrhythmie.

Den meisten Patienten kann leicht beigebracht werden, wie man VM durchführt, und sie können fast überall durchgeführt werden. Wenn ein Arzt sicherstellt, dass ein Patient ein geeigneter Kandidat für VM ist, kann der Patient angewiesen werden, in einigen Situationen zu Hause Manöver durchzuführen.

Das Management von SVT mit VM beruht auf einem jahrhundertealten Verfahren, das im Laufe der Zeit nur geringfügig modifiziert wurde. Die Identifizierung spezifischer Typen von Knoten-Reentry-Tachykardien kann mit weiterer Forschung identifizieren, welcher SVT-Rhythmus am besten mit VM in den frühen Stadien der Arrhythmie umkehren kann. Weitere präklinische und Notaufnahmeuntersuchungen können der VM-Praxis einen Nutzen bringen, indem sie die Dauer der Symptome und den Reversionserfolg, eine angemessene Restitutionszeit zwischen VM-Versuchen und die Anzahl der VM-Versuche, die vor anderen therapeutischen Interventionen einen maximalen Reversionseffekt erzielen, untersuchen.