Das Meistbegünstigungsmodell für Medicare Part B-Medikamente

Die Mehrheit der Medicare-Begünstigten verlässt sich auf Teil D für die Deckung ihrer verschreibungspflichtigen Medikamente. Viele Menschen, insbesondere diejenigen, die an Krebs und bestimmten rheumatologischen Erkrankungen leiden, verlassen sich jedoch zur Behandlung auf Teil-B-Medikamente.

Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben eine Richtlinie herausgegeben, die die Art und Weise ändert, wie diese Medikamente ab dem 1. Januar 2021 abgedeckt werden. Werden Sie davon betroffen sein?

Deckung für Teil-B-Medikamente

Teil B der Drogendeckung ist nicht allumfassend. Es ist auf bestimmte orale Medikamente beschränkt, einschließlich einiger Arten von Chemotherapie. Sie deckt auch injizierbare Medikamente ab, wenn diese Medikamente von einem ausgebildeten Fachmann verabreicht werden.

Dazu gehören Chemotherapie, Immuntherapie und biologische Wirkstoffe zur Behandlung entzündlicher Erkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Psoriasis, rheumatoide Arthritis und Colitis ulcerosa). Beachten Sie, dass dies nur eine unvollständige Liste der abgedeckten Medikamente ist.

Medizinische Dienstleister kaufen diese Medikamente für ihre Büros. Ihre Kosten gehen jedoch über den Erwerb der Medikamente selbst hinaus. Auch diese Medikamente müssen sicher gelagert und für den Gebrauch vorbereitet werden. Dazu bedarf es der richtigen Ausstattung und des Personals.

Aus diesem Grund hat Teil B den Anbietern traditionell 6 % über den Großhandelskosten des Medikaments gezahlt, um diese zusätzlichen Kosten zu berücksichtigen. Medicare-Empfänger zahlen dann 20 % der Kosten für jede Dosis.

CMS veröffentlicht ein Medicare Part B Drug Spending Dashboard, das jedes von Teil B abgedeckte Medikament zusammen mit seinem durchschnittlichen Verkaufspreis, der Anzahl der Begünstigten, die dieses Medikament verwenden, und den Gesamtausgaben pro Begünstigten und durch das Medicare-Programm insgesamt auflistet. Bemerkenswert ist, dass Medicare Part B im Jahr 2019 29,8 Milliarden US-Dollar für verschreibungspflichtige Medikamente ausgegeben hat.

Das Meistbegünstigungsmodell

Mit einer Erhöhung der Arzneimittelausgaben von Teil B um 10,4 Milliarden US-Dollar von 2015 bis 2019 will CMS die Kosten senken.,Zu diesem Zweck kündigten sie am 27. November 2020 das Meistbegünstigungsmodell (MFN) an, eine vorläufige endgültige Regelung, die am 1. Januar 2021 in Kraft treten und bis 2027 gelten wird.

Da andere entwickelte Länder erheblich weniger für die gleichen verschreibungspflichtigen Medikamente bezahlen, betrachtet das Modell den durchschnittlichen Verkaufspreis für von Teil B abgedeckte Medikamente in Ländern, die Teil der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) sind und einen Bruttopreis haben Inlandsprodukt (BIP) pro Kopf, das mindestens 60 % des US-BIP pro Kopf beträgt.

Der Plan sieht vor, den durchschnittlichen Verkaufspreis (ASP) aus anderen Nationen schrittweise einzuführen, bis die Vereinigten Staaten nur noch Sätze zahlen, die mit diesen Nationen vergleichbar sind.

Insbesondere erstattet Medicare den Ärzten die folgenden Sätze:

• 2021: 25 % MFN ASP + 75 % US ASP

• 2022: 50 % MFN ASP + 50 % US ASP

• 2023: 75 % MFN ASP + 25 % US ASP

• 2024 und darüber hinaus: 100 % MFN ASP

Außerdem wird CMS auch die 6%ige Zusatzzahlung stoppen. Stattdessen wird eine Pauschale pro Dosis hinzugefügt, die vierteljährlich berechnet wird. Die Absicht könnte darin bestehen, Ärzte davon abzuhalten, sich für den Kauf der teuersten Medikamente zu entscheiden.

Insgesamt schätzt CMS, dass die Bundesregierung in den sieben Jahren des Programms 87,8 Milliarden US-Dollar an Teil-B-Medikamenten einsparen würde.,

Die 50 Medikamente, die Sie im Auge behalten sollten

Nicht jedes Teil-B-Medikament ist für das Meistbegünstigungsmodell geeignet. CMS schließt ausdrücklich orale Medikamente, zusammengesetzte Medikamente, intravenöses Immunglobulin und Impfstoffe aus dem Programm aus. Außerdem wird jede Behandlung, die eine FDA-Zulassung oder Notfallgenehmigung für COVID-19 erhält, nicht für die Meistbegünstigungsanpassungen berücksichtigt.

Stattdessen hat CMS 50 injizierbare Medikamente ins Visier genommen, die zu den größten Ausgaben für Medicare Part B geführt haben. CMS wird die Liste jedes Jahr um Medikamente erweitern.

Diese Medikamente umfassen, sind aber nicht beschränkt auf die folgenden:

Biologische und Biosimilars, die bei nicht krebsartigen Erkrankungen verwendet werden: Abatacept, Aflibercept, Benralizumab, Certolizumab, Eculizumab, Golimumab, Infliximab, Mepolizumab, Natalizumab, Ocrelizumab, Ranibizumab, Rituximab, Romiplostim, Tocilizumab, Ustekinumab, Vedolizumab

Chemotherapie und Immuntherapien:

• Brustkrebs: Paclitaxel, Pertuzumab, Trastuzumab

• Dickdarmkrebs: Aflibercept, Bevacizumab, Cetuximab, Nivolumab

• Lungenkrebs: Atezolizumab, Bevacizumab, Nivolumab, Paclitaxel, Pembrolizumab, Pemetrexed

• Multiples Myelom: Carfilzomib, Daratumumab, Elotuzumab, Velcade

• Prostatakrebs: Leuprolid, Sipuleucel-T

• Andere Krebsarten: Atezolizumab, Bendeka, Bevacizumab, Brentuximab, Cetuximab, Durvalumab, Ipilimumab, Lanreotid, Nivolumab, Octreotid, Paclitaxel, Pembrolizumab, Rituximab, Velcade

Medikamente für schwere Anämie, die nicht durch eine Nierenerkrankung im Endstadium verursacht wird:

• Darbepoetin alfa
• Epoetin alfa

Osteoporose-Medikamente: Denosumab

Probleme und rechtliche Fragen

Obwohl das Meistbegünstigungsmodell die Medicare-Ausgaben senken würde, könnte es mit höheren Kosten verbunden sein – dem Zugang zur Versorgung.

Mehrere medizinische Organisationen haben festgestellt, dass Anbieter den Kauf bestimmter Medikamente möglicherweise als unerschwinglich empfinden. Medicare zahlt ihnen niedrigere Erstattungen, aber Pharmaunternehmen können die gleichen Sätze berechnen, die sie immer haben.

Wenn sich die Praxis eines Anbieters bestimmte Medikamente nicht leisten kann, müssen sich ihre Patienten möglicherweise von einem anderen Anbieter behandeln lassen oder ganz auf die Behandlung verzichten. Im Federal Register (Tabelle 11) schätzt CMS, dass 9 % der Patienten im ersten Jahr des Modells den Zugang zur Behandlung verlieren könnten. Diese Zahl soll bis 2023 auf 19 % steigen.

Das bewusste Risiko des Zugangs zur Pflege, um Geld zu sparen, ist eine moralische Frage. Allerdings stellen sich in diesem Fall auch rechtliche Fragen. CMS veröffentlichte die Interim Final Rule am 27. November 2020 und wies darauf hin, dass sie landesweit verbindlich sei und am 1. Januar 2021 in Kraft treten soll. Die Regierung würde Kommentare zu der Richtlinie bis zum 26. Januar 2021 akzeptieren.

Der zeitliche Rahmen der Verordnung kann gegen das Verwaltungsverfahrensgesetz verstoßen. CMS ging direkt zu einer vorläufigen endgültigen Regel, bevor es eine Mitteilung über die vorgeschlagene Regelerstellung herausgab.

Ganz zu schweigen davon, dass die Regel während der Kommentierungsfrist in Kraft tritt und daher Empfehlungen von Fachleuten und medizinischen Organisationen nicht sofort berücksichtigt. Insgesamt hatten die Büros nur fünf Wochen Vorlaufzeit, um sich anzupassen und ihre Arbeitsabläufe zu ändern.

Das American College of Rheumatology hat sich gegen das Most Favored Nation Model ausgesprochen. Darüber hinaus haben sich die Association of Community Cancer Centers, die Global Colon Cancer Association, die National Infusion Center Association und Pharmaceutical Research and Manufacturers of America zusammengeschlossen, um eine Klage gegen die Regel einzureichen. Eine separate Klage wurde von der Community Oncology Alliance eingereicht. Am 23. Dezember verhängte ein Richter des US-Bezirksgerichts in Maryland eine 14-tägige einstweilige Verfügung über die Richtlinienänderung, während das Gericht sie prüft.

Im August 2021 hob CMS die vorläufige endgültige Regel des Meistbegünstigungsmodells auf.

Teil-B-Medikamente kosten Medicare jedes Jahr Milliarden. Um die Kosten zu senken, hat CMS das Meistbegünstigungsmodell vorgeschlagen, um die Kosten für 50 teure Medikamente zu senken. Diese Medikamente würden zu niedrigeren Sätzen erstattet, die mit denen anderer Industrienationen vergleichbar wären.

Leider kann die Regel den Zugang zur Versorgung für eine große Anzahl von Menschen einschränken, die sie wegen lebensbedrohlicher Erkrankungen wie Krebs benötigen. Wenn Sie eines dieser Medikamente einnehmen, wenden Sie sich an Ihren Arzt, um sicherzustellen, dass Sie die Pflege erhalten, die Sie benötigen.