So funktioniert die Nutzungsüberprüfung

Die Überprüfung der Inanspruchnahme ist der Prozess, mit dem sichergestellt wird, dass Gesundheitsdienstleistungen angemessen und effizient genutzt werden, was eine Schlüsselkomponente eines wertorientierten Ansatzes zur Bezahlung der Gesundheitsversorgung darstellt.

Das Ziel der Nutzungsüberprüfung besteht darin, sicherzustellen, dass die Patienten die erforderliche Versorgung erhalten, dass sie mit bewährten Methoden durchgeführt, von einem geeigneten Gesundheitsdienstleister bereitgestellt und in einem geeigneten Umfeld bereitgestellt wird.

Der Prozess soll zu einer qualitativ hochwertigen Versorgung führen, die möglichst wirtschaftlich und nach aktuellen evidenzbasierten Versorgungsleitlinien durchgeführt wird.

Wer führt eine Nutzungsüberprüfung durch?

UR wird von Krankenkassen, aber auch von Krankenhäusern, Heimkrankenhäusern und unzähligen anderen Arten von Gesundheitsdienstleistern durchgeführt.

Die Regierung verlangt von Krankenhäusern, dass sie über ein wirksames Programm zur Überprüfung der Nutzung verfügen, um an Medicare und Medicaid teilnehmen zu können. Und es gibt auch Protokolle zur Überprüfung der Arzneimittelverwendung für beide Medicare und Medicaid, in dem Bemühen, den Missbrauch und den Missbrauch bestimmter Medikamente, insbesondere Opioide, zu reduzieren.

Die Überprüfung der Inanspruchnahme kann während der Behandlung erfolgen, bekannt als gleichzeitige UR, oder nach Abschluss der Behandlung, bekannt als retrospektive UR. Eine Inanspruchnahme kann auch prospektiv im Rahmen der Vorabgenehmigung erfolgen, wenn ein Patient vor der Durchführung eines Tests oder einer Behandlung die Zustimmung seiner Krankenkasse benötigt.

UR wird häufig, aber nicht immer, von Krankenschwestern durchgeführt. Krankenschwestern in der UR haben Protokolle, die definieren, was eine qualitativ hochwertige Versorgung ist und von wem und in welchem ​​Rahmen sie durchgeführt werden sollte (dies beinhaltet eine Analyse, ob ein Patient stationär aufgenommen oder unter Beobachtung gehalten werden sollte, was die Versicherungsdeckung der Krankenversicherung ändert) Krankenhausaufenthalt).

UR-Krankenschwestern in Krankenhäusern und Heimkrankenhäusern arbeiten eng mit ihren UR-Krankenschwestern bei den Krankenkassen sowie mit dem Qualitätsverbesserungsteam, dem Team der Sozialarbeit, dem Entlassungsplanungsteam und dem klinischen Personal, das den Patienten betreut, zusammen.

Manchmal ist die Krankenschwester des Krankenhauses auch der Entlassungsplaner. Wenn UR und Entlassungsplanung in einem Job kombiniert werden, wird dies als Fallmanagement bezeichnet.

Ein Beispiel für eine Nutzungsüberprüfung

Sam wird nach einem Autounfall mitten in der Nacht über die Notaufnahme auf die Intensivstation eingeliefert. Am nächsten Morgen sieht sich die Krankenschwester des Krankenhauses Sams Krankenakte an und notiert alle seine medizinischen Probleme und Behandlungen.

Sie konsultiert ihre Protokolle, um sicherzustellen, dass die Intensivstation der beste Ort für Sam ist, um behandelt zu werden. Es könnte zum Beispiel sein, dass Sam von einer Verlegung auf eine spezielle Trauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums profitieren würde. Alternativ könnte es sein, dass Sams Verletzungen nicht so schwer und seine Behandlungen nicht so komplex sind, dass sie auf der Intensivstation sein müssen; er könnte auf der Intensivstation oder auf einer OP-Etage effizienter und wirtschaftlicher versorgt werden.

Meistens wird sie feststellen, dass die Patienten auf dem richtigen Niveau versorgt werden und dass Sam genau dort auf der Intensivstation sein sollte, wo er ist. Wenn ihre Protokolle jedoch vorschlagen, dass eine andere Pflegestufe angemessener wäre, würde sie dies mit den Ärzten und Krankenschwestern besprechen, die Sams medizinische Versorgung gewährleisten.

Diese Ärzte und Krankenschwestern können zusätzliche Informationen bereitstellen, die deutlich machen, dass Sam genau dort ist, wo er sein muss. Aber es könnte auch klar werden, dass Sam in einem anderen Umfeld, wie der Step-Down-Station auf der Intensivstation oder der Trauma-Intensivstation des regionalen Traumazentrums, besser versorgt werden würde. Wenn dies der Fall ist, arbeitet die UR-Krankenschwester mit dem Arzt und dem Pflegepersonal zusammen, um Sam dahin zu bringen, dass er die beste und effizienteste Versorgung erhält, um seine medizinischen Bedürfnisse zu erfüllen.

Die UR-Krankenschwester des Krankenhauses kommuniziert mit der UR-Krankenschwester von Sams Krankenversicherungsgesellschaft. Die Krankenschwester des Gesundheitsplans vergleicht Sams klinische Befunde und Behandlungen mit den Protokollen des Gesundheitsplans. Dann teilt sie der Krankenschwester des Krankenhauses mit, dass der Gesundheitsplan Sams Aufnahme und Behandlung genehmigt und einen viertägigen Krankenhausaufenthalt genehmigt. Sie könnte Anweisungen hinzufügen, sie zu kontaktieren, wenn sich herausstellt, dass Sam mehr als vier Tage im Krankenhaus verbringen muss.

Die Krankenschwester des Krankenhauses verfolgt Sams Fortschritte jeden oder zwei Tage. Wenn ihr klar wird, dass Sam nicht gesund genug sein wird, um entlassen zu werden, bevor die vier Tage, die von der UR-Schwester der Krankenkasse genehmigt wurden, abgelaufen sind, wird sie die UR-Schwester der Krankenkasse mit einem Update zu Sams Zustand und Behandlungen kontaktieren.

Wenn das Krankenhaus die UR-Krankenschwester des Krankenversicherungsplans benachrichtigt, dass Sam nicht bereit sein wird, wie erwartet nach Hause zu gehen, wird die UR-Krankenschwester des Krankenpflegeplans ihre Protokolle konsultieren und entweder mehr Tage Krankenhausaufenthalt genehmigen oder eine geeignetere alternative Pflegeeinrichtung vorschlagen.

Wenn Sam beispielsweise eine intensive Physiotherapie benötigt, aber nicht die anderen medizinischen Dienste, die Akutkrankenhäuser anbieten, könnte die UR-Krankenschwester des Gesundheitsplans vorschlagen, Sam in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zu verlegen, wo er die Physiotherapie und Pflege, die er braucht, kostengünstiger erhält .

Nutzungsüberprüfung in Ihrem Gesundheitsplan

Die UR, die von Ihrem Gesundheitsplan durchgeführt wird, ähnelt der UR, die in einem Krankenhaus durchgeführt wird, jedoch mit einigen Unterschieden. Wenn beispielsweise eine Krankenhausaufnahme die UR bei der Krankenkasse nicht besteht, wird die Krankenkasse den Anspruch wahrscheinlich ablehnen, wenn das Krankenhaus die Rechnung sendet. Ihre Krankenversicherung zahlt nicht für Behandlungen, die Ihrer Meinung nach medizinisch nicht notwendig sind, oder für Behandlungen, die nicht in einem angemessenen Rahmen erbracht werden.

Ein Grund dafür, warum Krankenhäuser in der Regel über so robuste interne Protokolle zur Überprüfung der Nutzung verfügen, besteht darin, dass sie von vornherein Anspruchsverweigerungen vermeiden, indem sichergestellt wird, dass die von ihnen bereitgestellte Versorgung angemessen, effizient und mit verbesserten Patientenergebnissen verbunden ist. Es gibt jedoch Einspruchsverfahren, die Sie und Ihr Gesundheitsdienstleister oder Krankenhaus nutzen können, wenn Ihre Krankenkasse einen Anspruch ablehnt.

Staaten können und tun dies für Krankenversicherungen, die auf staatlicher Ebene reguliert werden (dh Krankenversicherungen, die nicht selbstversichert sind), und tun dies auch. Die National Association of Insurance Commissioners verfügt über ein Nutzungsüberprüfungsmodellgesetz, das die Staaten unverändert anwenden oder nach Bedarf ändern können, um die Gesetze und Vorschriften der einzelnen Bundesstaaten zu erfüllen.

Staatliche Versicherungsbeauftragte sind für die Überwachung der Versicherungsunternehmen verantwortlich, die innerhalb des Staates Deckung anbieten, und Sie können sich an den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates wenden, wenn Sie eine Frage oder einen Kommentar zum Verfahren zur Überprüfung der Inanspruchnahme Ihres Krankenversicherungsplans haben.