Überblick
Was ist Osteoradionekrose (ORN)?
Osteoradionekrose (ORN) ist eine Erkrankung, bei der Knochen aufgrund von Strahlenbelastung abgestorben sind. Es ist eine Nebenwirkung von Strahlenbehandlungen bei Krebs im Kopf oder Hals. ORN kann sich Monate oder Jahre nach einer Strahlenbehandlung gegen Krebs entwickeln. Zu den Symptomen gehören Schmerzen, Schwellungen und Wunden.
Wie wirkt sich eine Strahlenbehandlung auf die Knochengesundheit aus?
Die Strahlung schädigt die Blutversorgung des Knochens und dies erschwert die Heilung von Operationen (z. B. Entfernung eines Zahns), Traumata oder Infektionen. Ohne eine gut funktionierende Blutversorgung können der Knochen und das umgebende Gewebe:
- Kann einer Infektion nicht widerstehen
- Kann nicht richtig heilen und ein expandierender Bereich beginnt zu sterben
Der Kiefer ist aufgrund der unvermeidbaren Strahlenbelastung der Knochen bei der Behandlung von Kopf-Hals-Krebs sowie durch natürliche Bakterien im Mund besonders gefährdet. Die Strahlenbelastung erschwert die Aufrechterhaltung der Zahngesundheit, und Schäden an Zähnen und Zahnfleisch können ein Grund für eine Infektion sein, die dann ORN auslöst.
Im Mund zeigt sich der Strahlenschaden im Allgemeinen durch:
- Knochen, der durch das Zahnfleisch freigelegt ist
- Wiederholte Episoden von Kieferschwellungen und Beschwerden
- Ein Gewebebereich, der nicht heilt
ORN betrifft am häufigsten den Unterkiefer (Unterkiefer), kann aber auch im Oberkiefer (Oberkiefer), an der Vorderseite der Wirbelsäule oder in jedem anderen Knochen auftreten, der einer erheblichen Strahlung ausgesetzt ist.
Was sind die nicht-chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten für Osteoradionekrose (ORN)?
Derzeit akzeptierte Managementpraktiken für moderate Unterkiefer-ORN sind:
- Geben Sie Antibiotika, wenn eine Infektion im Knochen vorliegt.
- Beschädigtes und/oder abgestorbenes Knochenmaterial und umgebendes Gewebe debridieren (entfernen).
- Beginnen Sie mit der Therapie mit hyperbarem Sauerstoff (HBO). HBO beinhaltet das Atmen von reinem Sauerstoff in einer unter Druck stehenden Tauchkammer. Diese spezialisierte Kammer fördert die Heilung, indem mehr Sauerstoff im Blut gelöst wird, was dazu führt, dass mehr Sauerstoff an das Gewebe abgegeben wird. HBO wird oft als erste Behandlungslinie für ORN verwendet, aber es gibt Diskussionen darüber, wie effektiv es ist. Die Behandlung besteht normalerweise aus täglichen „Tauchgängen“ mit insgesamt 30 bis 40 Tauchgängen über mehrere aufeinanderfolgende Wochen.
Was ist eine freie Lappenrekonstruktionschirurgie?
„Freier Lappen“, auch bekannt als „freier Gewebetransfer“, ist ein Begriff für ein Verfahren, bei dem Gewebe und seine Blutversorgung (Arterie und Vene) chirurgisch von einem Körperteil entfernt und in einen anderen Bereich des Körpers übertragen werden Zweck der Rekonstruktion. Es ist das Äquivalent einer Transplantationsoperation, aber da es aus dem eigenen Körper des Patienten stammt, sind nach der Operation keine Langzeitmedikamente erforderlich.
Aus welchen Körperregionen stammt das Gewebe für die freie Lappenrekonstruktion?
Freie Lappenplastiken können an vielen gut durchbluteten Körperstellen entnommen werden. Die Bereiche, in denen Lappen entnommen werden, sind diejenigen, in denen an der Entnahmestelle wenig Langzeitwirkungen zu sehen sind. Chirurgen nehmen im Wesentlichen „Ersatzteile“ aus anderen Körperteilen, um eine Rekonstruktion durchzuführen.
Für die Rekonstruktion des Unterkiefers war die Fibula (der lange dünne Knochen im Unterschenkel) die typische Spendergewebestelle. In jüngerer Zeit wurde der Oberschenkelbereich zu einer Entnahmestelle für entsprechend ausgewählte Patienten.
Welcher Patiententyp eignet sich am besten für eine freie Lappenrekonstruktion mit Gewebe aus der Fibula?
Die Fibula wird normalerweise als Gewebequelle für einen typischen Lappen angesehen, wenn:
- Nicht-chirurgische Methoden wie Antibiotika und HBO haben den Kiefer nicht geheilt
- Der Kieferknochen ist schwer beschädigt oder gebrochen (gebrochen) und ein vollständiger Ersatz des Kieferknochens ist erforderlich
Die Entfernung des Wadenbeins ist diesen Patienten vorbehalten, da der vollständige Ersatz des Kiefers (vollständige Entfernung und rekonstruktive Operation) eine sehr lange (manchmal über 12 Stunden) und schwierige Operation ist. Diese Operation erfordert typischerweise einen großen Halsschnitt, um Zugang zum Kiefer für die Entfernung und Rekonstruktion, eine Tracheotomie (aufgrund von Schwellungen) und eine Ernährungssonde zu erhalten. Der Krankenhausaufenthalt beträgt im Durchschnitt mindestens 7 bis 10 Tage.
Welcher Patiententyp eignet sich am besten für eine freie Lappenrekonstruktion mit Gewebe aus dem Oberschenkelbereich?
Gewebe aus dem Oberschenkelbereich wird typischerweise als Quelle für einen freien Lappen angesehen, wenn:
- Die Osteoradionekrose ist mittelgradig
- Mehrere Behandlungen mit HBO und Antibiotika wurden versucht und scheiterten, und der Patient leidet weiterhin unter freiliegenden Kieferknochen, Schwellungen und Beschwerden
- Die Osteoradionekrose ist schwerer, der Patient wird wahrscheinlich nicht auf HBO ansprechen und er oder sie hat immer noch eine gute Menge an gesundem Knochen, um einen stabilen Kiefer zu erhalten
Der chirurgische Prozess zur Entnahme von Gewebe aus dem Oberschenkelbereich wird als anterolateraler Oberschenkel (ALT)-Fascia-Lata-Rescue-Flap-Eingriff bezeichnet. Anterolaterale Oberschenkelfaszienlappen kommen von der vorderen Außenseite des Oberschenkels und umfassen die starke Auskleidung über dem Muskel, genannt Fascia lata, die sehr gut durchblutet ist. Der Zweck der ALT-Faszienlappenoperation bei Osteoradionekrose (auch bekannt als „Unterkieferrettung“) besteht darin, den verbleibenden Kieferknochen nach Entfernung des toten Knochens gesund zu bedecken und eine starke Blutversorgung zu gewährleisten und so einen weiteren Verlust zu verhindern.
Welcher Patiententyp ist kein guter Kandidat für die anterolaterale Schenkellappenplastik (ALT)?
Zu den Patienten, die nicht als Kandidaten für den ALT-freien Lappenansatz in Betracht gezogen werden sollten, gehören:
- Patienten mit schwerem Trismus (Kieferstarre)
- Patienten mit chronischen Nervenschmerzen (nicht durch eine Infektion verursacht) in dem zu behandelnden Bereich
- Patienten, bei denen nicht genügend gesunder Knochen vorhanden ist, um die Kieferkraft aufrechtzuerhalten
Bei diesen Patienten ist die größere fibulafreie Lappenrekonstruktion erforderlich.
Verfahrensdetails
Wie wird die anterolaterale Schenkellappenoperation (ALT) durchgeführt?
Da keine vollständige Rekonstruktion des Kiefers erforderlich ist, kann die Operation meist durch den Mund mit minimalen oder keinen Halsschnitten durchgeführt werden.
Zunächst wird beschädigtes Gewebe und Knochen aus dem zu behandelnden Bereich entfernt. Als nächstes wird ein Faszienlappen – Bindegewebe, das sich zusammen mit seinen Blutgefäßen (Arterie und Vene) unter der Haut befindet – vom Oberschenkel entfernt und auf den betroffenen Bereich im Mund übertragen. Die Blutgefäße des Lappens werden mit den bereits im Bereich befindlichen Blutgefäßen vernäht, um eine neue Blutversorgung zu schaffen. Der Lappen wird an der umgebenden Schleimhaut befestigt oder manchmal mit einem Hauttransplantat bedeckt, das aus demselben Teil des Oberschenkels entnommen wird.
Was passiert nach dem anterolateralen Oberschenkel (ALT)-Free-Flap-Verfahren?
Nach der Operation benötigen Sie Medikamente zur Schmerzkontrolle. Nach einer ALT-Faszien-freien Lappenrekonstruktion bleiben Sie in der Regel ein bis drei Tage im Krankenhaus. Unmittelbar danach werden Sie auf eine flüssige Diät und eine mechanische Weichdiät gesetzt – das heißt, Sie essen nur weiche Dinge, die nur minimal gekaut werden müssen – für drei oder vier Wochen. Da Sie sofort mit dem Essen beginnen und es bei dem Eingriff nur zu einer minimalen Schwellung kommt, ist keine Tracheotomie oder Ernährungssonde erforderlich.
Bevor Sie das Krankenhaus verlassen, wird Ihnen beigebracht, wie Sie Ihre Wunden und den Abfluss in Ihrem Oberschenkel versorgen. Der Abfluss entfernt die Ansammlung von überschüssigen Flüssigkeiten und Blut aus dem Bereich. Es bleibt etwa eine Woche an Ort und Stelle.
Sie werden ermutigt, noch im Krankenhaus zu gehen, normalerweise beginnend am Tag nach der Operation. Möglicherweise benötigen Sie zunächst Hilfe. Die Distanz Ihrer Spaziergänge sollte langsam erhöht werden, nachdem Sie nach Hause gegangen sind. Die Kraft in Ihrem Bein kehrt allmählich zurück. Die langfristige Festigkeit und Funktion des Oberschenkels wird durch die Entnahme des freien Lappens nicht beeinträchtigt. Sie werden an der Stelle, an der der Lappen entfernt wurde, eine Narbe an Ihrem Bein haben.
Risiken / Vorteile
Was sind die Vorteile der freien Lappenrekonstruktion?
Im Vergleich zur traditionelleren Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff (HBO) spart die freie Lappenrekonstruktion Zeit und verursacht weniger Störungen für den Patienten. Die hyperbare Sauerstoffbehandlung umfasst normalerweise 40 Sitzungen von bis zu drei Stunden, die als „Tauchgänge“ bezeichnet werden, über einen Zeitraum von mehreren Wochen.
Darüber hinaus konnten kontrollierte Studien, in denen HBO mit Placebo bei Patienten mit Osteoradionekrose verglichen wurde, keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen nachweisen. Infolgedessen gibt es viele Diskussionen über die Wirksamkeit dieser Behandlung bei mittelschwerer Osteoradionekrose.
Im Gegensatz dazu zeigen frühe Erfahrungen mit ALT-Faszienlappen, dass sie bei entsprechend ausgewählten Patienten hochwirksam sind, um Osteoradionekrose zu stoppen. Patienten, die sich einem ALT-Flap-Verfahren unterziehen, kehren normalerweise innerhalb einer Woche zu ihren normalen Aktivitäten zurück – mit Ausnahme des Essens von Lebensmitteln, die gekaut werden müssen.
Was sind die möglichen Komplikationen des rekonstruktiven Eingriffs mit freiem Lappen?
Blutgerinnsel, die sich in den ersten 48 Stunden nach dem Eingriff bilden, sind die häufigste Ursache für ein Lappenversagen. Manchmal ist ein zweites Verfahren zum Entfernen des Gerinnsels erfolgreich und der Lappen wird gerettet. Wenn der Blutfluss nicht wiederhergestellt werden kann, muss die Lappenprozedur wiederholt werden.
Eine weitere mögliche Komplikation ist eine Infektion. Infektionen können entweder im Oberschenkel, wo der Lappen entfernt wurde, oder an der Stelle, an der das Gewebe übertragen wird, auftreten.
Wiederherstellung und Outlook
Was ist das Ergebnis (Prognose) für Patienten, die sich einer freien Lappenplastik unterziehen?
Das rekonstruktive Verfahren mit freiem Lappen hat sich als sehr effektiv erwiesen, um einen neuen Blutfluss zum übertragenen Gewebe herzustellen und die Osteoradionekrose zu stoppen, wobei über 95 Prozent der Patienten eine weitere rekonstruktive Operation vermeiden.
Zusätzliche Details
Über Strahlentherapie und Zahngesundheit
Zahnärztliche Eingriffe nach Strahlenbehandlung erhöhen das Risiko für Osteoradionekrose. Sie sollten Ihren Radioonkologen konsultieren, wenn Ihnen ein Zahn entfernt oder ein anderer wichtiger zahnärztlicher Eingriff geplant ist. Es ist gut, sich vor der Strahlentherapie um zahnärztliche Arbeiten kümmern zu lassen.
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