Vorsorge: Was ist kostenlos und was nicht

Dank des Affordable Care Act müssen Krankenversicherer in den USA bestimmte Gesundheitsvorsorgeleistungen abdecken, ohne dass Sie eine Selbstbeteiligung, Zuzahlung oder Mitversicherung zahlen müssen. Diese Regel gilt für alle Pläne ohne Großvater.

Eine schwangere Frau bespricht die Ergebnisse mit einem Arzt — Hero Images / Getty Images

Was also genau zählt zur Vorsorge? Hier ist die Liste der Vorsorgeleistungen für Erwachsene, die, wenn sie Ihnen von Ihrem Arzt empfohlen werden, kostenlos zur Verfügung gestellt werden müssen.

Kinder haben eine andere Liste, und es gibt auch eine zusätzliche Liste mit vollständig abgedeckten Präventivdiensten für Frauen.

Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht pflegebedürftig ist (oder zu den Versicherungsarten gehört, die überhaupt nicht durch das Affordable Care Act geregelt sind, wie z unabhängig davon, ob Sie Ihren Selbstbehalt erfüllt haben.

Die versicherte Vorsorge umfasst:

Maßnahmen zur Krebsprävention:

Zusammenhang mit Darmkrebs: für Erwachsene im Alter von 50 bis 75 Jahren, einschließlich Vorsorgekoloskopien, Entfernung von Polypen, die bei einer Vorsorgekoloskopie entdeckt wurden, und Anästhesieleistungen, die für die Durchführung der Vorsorgekoloskopie erforderlich sind. Beachten Sie jedoch, dass es üblich ist, dass Patienten eine Kostenbeteiligung in Rechnung gestellt werden, wenn Polypen entfernt werden oder bei zukünftigen Koloskopien, nachdem Polypen in einem früheren Test entdeckt wurden. Und wenn die Koloskopie in Verbindung mit irgendwelchen Symptomen durchgeführt wird, wird sie eher als diagnostisch denn als präventiv angesehen, was bedeutet, dass regelmäßige Kostenbeteiligungsregeln gelten würden. Es ist eine gute Idee, die Kosten für die Koloskopie gründlich mit Ihrer Krankenkasse zu besprechen, um sicherzustellen, dass Sie vollständig verstehen, was unter den Screening-Richtlinien abgedeckt ist und was nicht.
Im Zusammenhang mit Brustkrebs: einschließlich Mammographie-Screening alle 1-2 Jahre für Frauen über 40, BRCA-Gentests und Beratung für Frauen mit hohem Risiko und Beratung zur Chemoprävention von Brustkrebs für Frauen mit hohem Risiko. Wie bei der Koloskopie werden Mammographien nur dann ohne Kostenbeteiligung abgedeckt, wenn sie als reine Screening-Maßnahmen durchgeführt werden. Wenn Sie einen Knoten in Ihrer Brust finden und Ihr Arzt eine Mammographie zur Untersuchung wünscht, gilt die regelmäßige Kostenbeteiligung Ihres Krankenversicherungsplans (Selbstbehalt, Zuzahlung und/oder Mitversicherung), da es sich um eine diagnostische Mammographie und nicht um eine a Screening-Mammographie.
Gebärmutterhalskrebs im Zusammenhang: Vorsorgeuntersuchungen im Alter von 21 bis 65 Jahren alle drei Jahre; Der DNA-Test des humanen Papillomavirus kann stattdessen alle fünf Jahre in Verbindung mit einem Pap-Test durchgeführt werden.
Lungenkrebs: Vorsorgeuntersuchung für Raucher oder Personen, die innerhalb der letzten 15 Jahre mit dem Rauchen aufgehört haben und zwischen 55 und 80 Jahre alt sind

Maßnahmen zur Vorbeugung von Infektionskrankheiten:

Einmaliges Hepatitis-C-Screening für alle, die 1945-1965 geboren wurden, und für alle Erwachsenen mit hohem Risiko.
Hepatitis-B-Screening für schwangere Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch und für alle Erwachsenen, die ein hohes Risiko haben.
HIV-Screening für alle zwischen 15 und 65 Jahren und für andere mit hohem Risiko.
Syphilis-Screening für Erwachsene mit hohem Risiko und alle schwangeren Frauen.
Chlamydien-Screening für junge Frauen und Frauen mit hohem Risiko.
Gonorrhoe-Screening für Frauen mit hohem Risiko.
Beratung zur Prävention sexuell übertragbarer Infektionen für Erwachsene mit erhöhtem Risiko.
Routineimpfungen nach Altersempfehlung für
COVID-19 (Empfehlung wurde im Dezember 2020 hinzugefügt)
Hepatitis A
Hepatitis B
Herpes Zoster (Gürtelrose)
Humane Papillomviren
Grippe (Grippe)
Masern Mumps Röteln
Meningokokken
Pneumokokken
Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten (Kiefer- und Keuchhusten)
Varizellen (Windpocken)
Adipositas-Screening und Beratung.
Ernährungsberatung für Erwachsene mit hohem Risiko für chronische Erkrankungen.
Empfohlene vorbeugende Maßnahmen im Zusammenhang mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Cholesterin-Screening für Hochrisiko-Erwachsene und Erwachsene eines bestimmten Alters, Blutdruck-Screening und die Einnahme von Aspirin, wenn es zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (und/oder Vorbeugung von Darmkrebs) bei Erwachsenen im Alter von 50 bis 59 Jahren verschrieben wird.
Diabetes Typ 2 Screening für übergewichtige Erwachsene im Alter von 40 bis 70 Jahren
Einmaliges Screening auf Bauchaortenaneurysma bei Männern, die jemals geraucht haben

Empfohlene Suchtmittelmissbrauchs- und psychische Gesundheitsvorsorge:

Vorsorgeuntersuchungen und Beratung bei Alkoholmissbrauch
Tabakkonsum-Screening und Maßnahmen zur Raucherentwöhnung für Tabakkonsumenten
Depressionsscreening
Screening und Beratung zu häuslicher Gewalt und zwischenmenschlicher Gewalt für alle Frauen

Frauenspezifische Vorsorge

Well-Frau-Besuche für Frauen unter 65 Jahren.
Osteoporose-Screening für Frauen über 60 basierend auf Risikofaktoren.
Empfängnisverhütung für Frauen mit Fortpflanzungsfähigkeit, wie von einem Gesundheitsdienstleister verordnet. Dies umfasst alle von der FDA zugelassenen Methoden der weiblichen Empfängnisverhütung, einschließlich Spiralen, Implantate und Sterilisation. Der Oberste Gerichtshof entschied jedoch im Jahr 2020, dass Arbeitgeber mit „religiösen oder moralischen Einwänden“ gegen Empfängnisverhütung diese Absicherung im Rahmen ihres Gruppengesundheitsplans ablehnen können. (Beachten Sie, dass, obwohl männliche Empfängnisverhütung keine staatlich vorgeschriebene Leistung ist, einige Bundesstaaten staatlich regulierte Gesundheitspläne verlangen, um Vasektomien abzudecken; staatlich regulierte Pläne beinhalten keine selbstversicherten Pläne, die den Großteil der arbeitgeberfinanzierten Deckung ausmachen.)
Präventive Dienste für schwangere oder stillende Frauen, einschließlich:
Anämie-Screening
Stillberatung und Stillberatung inklusive Zubehör
Folsäure-Ergänzung für Schwangere und solche, die schwanger werden könnten
Schwangerschaftsdiabetes-Screening in der 24. und 28. Schwangerschaftswoche und bei Hochrisikopatienten
Hepatitis-B-Screening beim ersten vorgeburtlichen Besuch
Rhesus-Inkompatibilitätsscreening für alle Schwangeren und Follow-up-Screening bei erhöhtem Risiko
Erweiterte Tabakberatung
Harnwegs- oder andere Infektionsscreening
Syphilis-Screening

Wer bestimmt, welche Vorsorgeleistungen abgedeckt sind?

Woher hat die Regierung also die spezifische Liste der präventiven Dienste, die Gesundheitspläne abdecken müssen? Die abgedeckten Vorsorgeleistungen sind Dinge, die sind:

In den aktuellen Empfehlungen der United States Preventive Services Task Force mit „A“ oder „B“ bewertet
Vorgesehen in den umfassenden Leitlinien, die von der Health Resources and Services Administration unterstützt werden (HRSA hat 2019 seine Empfehlungen für Frauenpräventionsdienste aktualisiert; die aktualisierten Leitlinien sind hier verfügbar) ).
Empfohlen vom Beratenden Ausschuss für Impfpraktiken der Centers for Disease Control and Prevention

Alle oben aufgeführten Dienste (und auf den von HealthCare.gov geführten Listen) erfüllen mindestens eine dieser drei Richtlinien für empfohlene vorbeugende Maßnahmen. Diese Richtlinien ändern sich jedoch im Laufe der Zeit, sodass sich auch die Liste der abgedeckten Vorsorgeleistungen im Laufe der Zeit ändern kann.

Wenn es eine bestimmte vorbeugende Behandlung gibt, die Sie nicht auf der abgedeckten Liste sehen, wird sie derzeit wahrscheinlich nicht von medizinischen Experten empfohlen. Das ist beim PSA-Screening der Fall (je nach Alter wird es von der USPSTF mit „C“ oder „D“ bewertet).

Ein Vitamin-D-Screening ist ein weiteres Beispiel für eine Vorsorgeleistung, die derzeit nicht empfohlen wird (oder abgedeckt werden muss). Im Moment hat die USPSTF festgestellt, dass es nicht genügend Beweise gibt, um festzustellen, ob ein Vitamin-D-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen empfohlen werden sollte. Sie weisen jedoch darauf hin, dass weitere Forschung erforderlich ist, sodass sich die Empfehlung in Zukunft möglicherweise ändern könnte.

Es ist auch wichtig zu verstehen, dass wenn Sie zu Ihrem Gesundheitsdienstleister gehen, um Vorsorge zu treffen, dieser möglicherweise andere Dienstleistungen anbietet, die nicht durch die kostenlose Vorsorgeleistung abgedeckt sind. Wenn Ihr Arzt beispielsweise einen Cholesterintest und ein komplettes Blutbild durchführt, wird der Cholesterintest abgedeckt, das CBC jedoch möglicherweise nicht (dies hängt von den Regeln Ihres Gesundheitsplans ab, da nicht alle Tests im CBC enthalten sind). müssen abgedeckt werden).

Und einige Pflege kann je nach Situation präventiv oder diagnostisch sein. Präventive Mammographien sind zum Beispiel versichert, aber Ihr Versicherer kann Ihnen eine Kostenbeteiligung in Rechnung stellen, wenn Sie eine diagnostische Mammographie durchführen lassen, weil Sie oder Ihr Arzt einen Knoten finden oder ein bestimmtes Anliegen haben, auf das die Mammographie eingehen soll. Sprechen Sie im Zweifelsfall vorher mit Ihrem Versicherer, damit Sie wissen, wie Ihre Vorsorgeleistungen funktionieren, bevor die Rechnung eintrifft.

Prävention im Zusammenhang mit COVID-19

Die COVID-19-Pandemie hat die Welt seit Anfang 2020 erfasst. Obwohl es normalerweise einen langwierigen Prozess (der fast zwei Jahre dauern kann) erfordert, über die oben beschriebenen Kanäle abgedeckte Präventivdienste hinzuzufügen, hat der Kongress schnell Maßnahmen ergriffen, um sicherzustellen, dass die meisten Krankenversicherungspläne würde die Kosten des COVID-19-Tests vollständig decken.

Und die Gesetzgebung, die der Kongress im Frühjahr 2020 erließ – lange bevor COVID-19-Impfstoffe verfügbar wurden – stellte sicher, dass, sobald die Impfstoffe verfügbar waren, die Gesundheitspläne ohne Großvater den Impfstoff fast sofort und ohne Kostenbeteiligung abdecken würden.

ACIP stimmte im Dezember 2020 dafür, den COVID-19-Impfstoff in die Liste der empfohlenen Impfstoffe aufzunehmen, und Gesundheitspläne ohne Großvater mussten die Abdeckung innerhalb von 15 Werktagen hinzufügen (lange bevor der Impfstoff für die meisten Amerikaner tatsächlich verfügbar war).

Offensichtlich gehen die medizinischen Kosten im Zusammenhang mit COVID-19 weit über die Tests hinaus. Menschen, die wegen der Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, können Tausende von Dollar an Auslagen haben, je nachdem, wie ihre Krankenversicherung strukturiert ist. Viele Krankenkassen haben sich entschieden, über die Grundvoraussetzungen hinauszugehen und bieten vorübergehend eine vollständige Abdeckung der COVID-19-Behandlung sowie für einen begrenzten Zeitraum an. Diese Befreiungen von der Kostenbeteiligung waren jedoch bis Ende 2020 größtenteils ausgelaufen.

Wenn Ihr Gesundheitsplan die Vorsorge ohne Kostenbeteiligung möglicherweise nicht abdeckt

Handelt es sich bei Ihrer Krankenversicherung um eine Bestandskrankenkasse, darf diese eine Kostenbeteiligung für die Vorsorge erheben. Da großväterliche Krankenversicherungen ihren Status als Großvater verlieren, wenn sie wesentliche Änderungen am Plan vornehmen, und nicht mehr von Einzelpersonen oder Unternehmen gekauft werden können, werden sie im Laufe der Zeit immer seltener.

Aber es gibt immer noch eine beträchtliche Anzahl von Menschen, die eine großväterliche Krankenversicherung haben; Unter den Arbeitnehmern, die über eine vom Arbeitgeber finanzierte Krankenversicherung verfügen, waren ab 2020 14 % in Bestandsschutzplänen eingeschrieben. In Ihrer Krankenversicherungsliteratur erfahren Sie, ob Ihr Krankenversicherungsplan pflegebedürftig ist. Alternativ können Sie die Kundenservicenummer auf Ihrer Krankenversicherungskarte anrufen oder sich bei Ihrer Personalabteilung erkundigen.

Wenn Sie über einen Managed-Care-Gesundheitsplan verfügen, der ein Anbieternetzwerk verwendet, darf Ihr Krankenversicherungsplan eine Kostenbeteiligung für die vorbeugende Versorgung berechnen, die Sie von einem netzfernen Anbieter erhalten. Wenn Sie die Vorsorge nicht bezahlen möchten, nutzen Sie einen netzinternen Anbieter.

Auch wenn Ihr Krankenversicherungsplan als „freigestellte Leistung“ gilt, ist er nicht durch das Affordable Care Act geregelt und daher nicht verpflichtet, die Vorsorge ohne Kostenbeteiligung (oder überhaupt) abzudecken. Dazu gehören Absicherungen wie kurzfristige Krankenversicherungspläne, feste Entschädigungspläne, Pläne des Ministeriums für die gemeinsame Nutzung des Gesundheitswesens und Pläne des Farm Bureau in Staaten, in denen sie von den Versicherungsvorschriften ausgenommen sind.

Vorsorge ist nicht wirklich kostenlos

Obwohl Ihr Krankenversicherungsplan für präventive Gesundheitsleistungen bezahlen muss, ohne Ihnen eine Selbstbeteiligung, Zuzahlung oder Mitversicherung zu berechnen, bedeutet dies nicht wirklich, dass diese Leistungen für Sie kostenlos sind. Ihr Versicherer berücksichtigt die Kosten für Vorsorgeleistungen bei der jährlichen Prämienfestsetzung.

Sie zahlen zwar keine Kostenbeteiligung bei der Vorsorge, aber die Kosten für diese Leistungen sind in den Kosten Ihrer Krankenversicherung enthalten. Das heißt, unabhängig davon, ob Sie sich für die empfohlene Vorsorge entscheiden oder nicht, bezahlen Sie diese ohnehin über Ihre Krankenkassenprämien.