Positive Margen nach einer Operation bei Prostatakrebs

Die anatomische Lage der Prostatadrüse, die sich nur wenige Millimeter von Blase und Rektum entfernt befindet, bedeutet, dass Urologen einfach nicht in der Lage sind, einen breiten Rand um die Drüse herum zu schneiden. Schneiden in die Blase oder das Rektum ist keine Option. Wenn der Krebs eines Patienten durch die Kapsel hindurchwächst, wird der Chirurg unglücklicherweise gezwungen sein, den Krebs zu durchschneiden, während er versucht, die Drüse zu entfernen, anstatt um den Krebs herum zu schneiden. Wenn dies auftritt, wird dies als „positive Marge“ bezeichnet.

Den Krebs hinter sich zu lassen, ist sicherlich ein kläglicher Misserfolg. Wenn der Krebs nicht vollständig entfernt werden kann, warum dann operieren? Die Realität ist, dass vor der Operation immer Ungewissheit über das Ausmaß der Krebserkrankung besteht. Während der Operation ist eine mikroskopische Erkrankung, die sich außerhalb der Prostata befindet, mit bloßem Auge nicht sichtbar. Denken Sie daran, dass die Kunst der chirurgischen Prostataentfernung in einer früheren Ära entwickelt wurde, als alle Krebsarten als lebensbedrohlich angesehen wurden und eine Operation die einzige verfügbare Option war. Damals war die Bestrahlungstechnik entschieden unterlegen. Die Heilungsraten waren bei Bestrahlung viel niedriger, und die toxischen Nebenwirkungen waren schlimmer.

Die moderne Bildgebung mit multiparametrischer 3T-MRT, die vor der Operation durchgeführt wird, ist zwar nicht perfekt, hat jedoch das Potenzial, die chirurgische Planung erheblich zu verbessern. Leider profitiert nur eine Minderheit der 70.000 Männer, die sich jedes Jahr einer Operation unterziehen, von einem Scan zur Operationsplanung vor einer Operation. Hoffentlich ändert sich diese Politik.

Aufgrund der oben beschriebenen anatomischen Gegebenheiten verbleibt Krebs im Durchschnitt zwischen 10 % und 50 % der Zeit im Körper des Patienten. Ein positiver Rand kann einem Patienten erst einige Tage nach der Operation auffallen. Nach der Entfernung wird die Prostata im Labor von einem Facharzt, dem Pathologen, analysiert. Die Prostata wird zunächst für die mikroskopische Untersuchung präpariert, indem sie in eine Tintenflasche getaucht wird, so dass die gesamte äußere Schicht der Drüse bedeckt ist. Dann wird die Drüse horizontal in dünne Bereiche geschnitten, wobei besonders auf den Bereich der Drüse geachtet werden muss, in dem sich der Krebs befindet. Wenn beobachtet wird, dass der Tumor gegen einen eingefärbten Bereich „anstößt“, bedeutet dies, dass das Skalpell des Chirurgen während der Operation durch den Tumor schneidet und den Tumor im Körper des Patienten zurücklässt.

Das Vorhandensein einer positiven Marge kann je nach Gleason-Score und Ausmaß der Margen mehr oder weniger schwerwiegend sein. Jüngste Daten aus Frankreich deuten darauf hin, dass das Risiko eines zukünftigen Krebsrückfalls bei Männern, die sich einer Prostatektomie mit positiven Rändern unterzogen hatten, vom Ausmaß der Ränder abhängt, wobei das Rezidiv von etwa 12 % bei Rändern von weniger als 3 mm bis zu 54 % bei Rändern von mehr als 3 mm reicht . Wenn der Gleason-Score jedoch höher ist oder wenn die positiven Spannen umfangreich sind, kann das Risiko eines zukünftigen Rückfalls 100 % erreichen.

Weiterbehandlung bei positiven Margen

Die Entscheidung über die weitere Behandlung nach der Operation bei positiven Rändern kann schwierig sein. Eine Möglichkeit besteht darin, die Situation einfach zu beobachten und gleichzeitig die PSA-Werte genau zu überwachen. Dieser Ansatz ist attraktiver, wenn der Gleason-Score niedriger ist und weniger umfangreiche positive Margen vorhanden sind. Männer, die in Remission bleiben, können die behandlungsbedingten Nebenwirkungen der Bestrahlung vollständig vermeiden. In dieser Ära der schnell fortschreitenden Technologie können Männer, die sich wegen eines steigenden PSA-Werts Jahre später einer verzögerten Behandlung unterziehen, auch „Großvater“ in eine Ära einer verbesserten Therapie werden, die weniger toxisch und wirksamer ist.

Bei Männern, die sich für eine Überwachung entscheiden, sollte die PSA-Überwachung mit ultrasensitiver Technologie durchgeführt werden. Steigt der PSA-Wert dann an, kann die Behandlung sehr früh begonnen werden, wenn der PSA-Wert noch unter 0,1 liegt. Die Heilungsraten sind am besten, wenn die Behandlung mit einem niedrigeren PSA-Wert begonnen wird.

Wenn die Operationsränder positiv sind, zeigen mehrere Studien, dass eine sofortige Bestrahlung der Prostatagrube die Rückfallraten senkt und die 10-Jahres-Überlebensraten leicht verbessern kann. Da jedoch nur 50 % der Männer einen Rückfall erleiden, kann es eine vernünftige Alternative sein, vor Beginn der Bestrahlung auf Anzeichen eines PSA-Anstiegs zu warten. Im Allgemeinen besteht der Überwachungsprozess darin, den PSA alle 3 Monate zu überprüfen. Steigt der PSA-Wert über 0,1 oder 0,2, wird eine Bestrahlung eingeleitet.

Bestrahlung ist die häufigste Behandlung zur Behandlung eines Lokalrezidivs nach einer Operation. Während Bestrahlung oft effektiv ist, muss die Möglichkeit mikroskopischer Metastasen außerhalb der Prostatagrube in einem anderen Bereich des Körpers in Betracht gezogen werden. Die Bestrahlung der Fossa allein ist nicht heilsam, wenn sich die Krankheit ausgebreitet hat. Leider kann eine endgültige Bestimmung über das Vorhandensein oder Fehlen von mikroskopischen Metastasen nie sicher sein. Keine aktuelle Technologie erkennt mikroskopisch kleine Krankheiten mit 100-prozentiger Genauigkeit.

Erfahrene Fachleute haben durch Erfahrung gelernt, dass mikroskopische Metastasen eher vorhanden sind, wenn der Gleason-Score hoch ist und wenn die positiven chirurgischen Ränder umfangreicher sind. In diesen Situationen sollte das Bestrahlungsfeld wahrscheinlich erweitert werden, um die Lymphknoten abzudecken. Auch eine Hormontherapie mit Lupron wird häufig empfohlen.

Mehrere positive Ränder

Die Überwachung von Prostatakrebs ohne sofortige Behandlung ist für Männer mit mehreren positiven Rändern nicht angemessen. Mehrere Ränder bedeuten normalerweise, dass der ursprüngliche Krebs groß und hochgradig war. Ein Überwachungsprogramm ist in dieser Situation unangemessen, da aggressive Krebserkrankungen fast immer irgendwann wiederkehren. Die Verzögerung der Behandlung lässt dem Krebs einfach mehr Zeit, um zu wachsen und sich auszubreiten.

Männer mit mehreren positiven Rändern nach der Operation sollten mit einem multimodalen Behandlungsansatz behandelt werden, der Bestrahlung, Hormontherapie und möglicherweise sogar Chemotherapie umfasst. Grundsätzlich ist es an der Zeit, einen aggressiven, letzten Versuch zu unternehmen, um die Krankheit zu heilen. Unter Experten gibt es erhebliche Unterschiede hinsichtlich des genauen zu empfehlenden Protokolls. Im Allgemeinen ahmen Behandlungsprogramme jedoch die Art und Weise nach, wie hochriskante, neu diagnostizierte Krankheiten behandelt werden (siehe unten). Untersuchungsprogramme untersuchen auch die Zugabe von stärkeren Hormonmitteln wie Xtandi oder Zytiga oder die Zugabe von vier bis sechs Chemotherapiezyklen mit Taxotere, um zu sehen, ob die Heilungsraten weiter verbessert werden können.

Es ist ratsam, einige Monate nach der Operation zu warten, bevor Sie mit der Behandlung beginnen. Dies verschafft etwas Heilungszeit und ermöglicht hoffentlich die Wiederherstellung der Harnkontrolle vor Beginn der Behandlung. Eine weitere Verzögerung in der Hoffnung, dass die erektile Funktion wieder aufgenommen wird – ein Prozess, der bis zu zwei Jahre dauern kann – ist normalerweise nicht ratsam. Unter der Annahme, dass keine unerwarteten Komplikationen aufgetreten sind, wird eine Hormontherapie mit Lupron und Casodex begonnen und für 12-18 Monate fortgesetzt. (Die Hormontherapie ist mit einer Reihe möglicher Nebenwirkungen verbunden, von denen einige durch Medikamente, Ernährung und Bewegung verringert werden können.) Eine Konsultation mit einem erfahrenen Strahlentherapeuten, der Erfahrung mit der Behandlung der Beckenlymphknoten hat, sollte ebenfalls erfolgen erhalten.

Der übliche Rat für Männer mit mehreren positiven Rändern ist, eine Strahlentherapie zu beginnen, die auf die Prostatafossa und die Beckenlymphknoten gerichtet ist. Die Beckenknoten sind der erste Ausgangspunkt für den Krebs, wenn er sich ausbreiten wird. Die Bestrahlung beginnt etwa 60 Tage nach Beginn der Behandlung mit Lupron und Casodex.

Nach Abschluss der Strahlen- und Hormontherapie ist eine kontinuierliche Überwachung erforderlich. Testosteron- und PSA-Werte werden zwei Jahre lang alle drei Monate und dann in den nächsten drei Jahren alle sechs Monate überwacht. Die Testosteronüberwachung kann beendet werden, sobald die normalen Werte zurückgekehrt sind. Alle bestrahlten Männer, auch die geheilten, müssen aufgrund des Risikos strahleninduzierter Sekundärtumoren der Blase oder des Rektums lebenslang jährlich überwacht werden. Obwohl diese Arten von Tumoren selten sind, führt eine Früherkennung zu einer weniger toxischen, effektiveren Therapie.