Was ist ein Krankenkassen-Bürgschaftsverband?

Was passiert mit Versicherungsnehmern und ihren Leistungserbringern, wenn eine Krankenkasse zahlungsunfähig wird und Ansprüche nicht mehr bezahlen kann? In den meisten Fällen greift der Krankenkassen-Bürgschaftsverband – auch Krankenkassen-Bürgschaftskasse genannt – ein, um zumindest einen gewissen Schutz zu gewährleisten.

Wie es funktioniert

Die Krankenversicherung ist auf Bundesstaatsebene geregelt, daher werden die Garantieverbände von jedem Bundesstaat geführt und unterscheiden sich von einem Staat zum anderen etwas, aber sie sind dem Modellgesetz der Lebens- und Krankenversicherungsversicherungsvereinigung der National Association of Insurance Commissioners (NAIC) nachempfunden .

Das Mustergesetz besteht seit fünf Jahrzehnten und wurde im Laufe der Jahre mehrfach modifiziert. Staaten können den Modellakt so implementieren, wie er geschrieben ist, aber die meisten Staaten haben staatenspezifische Anpassungen vorgenommen.

Solange ein Versicherungsnehmer die monatlichen Prämien bei Fälligkeit weiter zahlt, zahlt der Bürgschaftsverband für den Rest des Planjahres die Ansprüche der versicherten Versicherten bis zu den staatlich festgelegten Höchstgrenzen.

Am Ende des Planjahres wird die Police nicht verlängert (da der Versicherer zahlungsunfähig ist) und die Einzelperson oder der Geschäftsinhaber kann zu einem Plan eines anderen Versicherers wechseln.

Ohne Bürgschaftsverbände würden Versicherte und ihre medizinischen Leistungserbringer warten müssen, bis das Liquidationsverfahren abgeschlossen ist und Vermögenswerte – falls vorhanden – zugewiesen werden. Dies ist in der Regel mit einer langen Wartezeit verbunden und kann je nach finanzieller Situation des Versicherers auch zu geringen Auszahlungen führen.

Um diese Probleme zu mildern und die fristgerechte Schadensregulierung auch bei Insolvenz eines Versicherungsunternehmens zu gewährleisten, wurden Bürgschaftsverbände gegründet.

Wie viel es abdeckt

Die Staaten legen ihre eigenen Grenzen für die Deckung durch Garantieverbände fest. In den meisten Staaten sind es 500.000 US-Dollar für die große medizinische Versorgung, obwohl einige Staaten sie auf 300.000 US-Dollar beschränken und New Jersey keine Obergrenze festlegt.

Stattdessen wird sich die Garantievereinigung von New Jersey an die Grenzen der Police halten, die der Versicherer vom jetzt insolventen Versicherer hat, aber Zahlungen an medizinische Dienstleister sind auf 80% der Leistungen begrenzt, die der Versicherer gezahlt hätte.

Gemäß dem Affordable Care Act können große Krankenversicherungen keine lebenslange Obergrenze für die von ihnen zu zahlenden grundlegenden Gesundheitsleistungen festlegen. Mit Ausnahme von Bestandsschutz-Individualmarktplänen können sie auch keine jährlichen Leistungsobergrenzen vorschreiben.

Die Bürgschaftsdeckung wird also in der Regel immer geringer sein, als der insolvente Versicherer gedeckt hätte. Übersteigen die Ansprüche eines Versicherten jedoch die Deckungssumme des Bürgschaftsvereins, kann der Versicherte das verbleibende Vermögen des Versicherers in Anspruch nehmen, das im Liquidationsverfahren verteilt wird.

In den Bereichen Krankenversicherung, Lebensversicherung und Rentenversicherung haben Bürgschaftsverbände seit Anfang der 1980er Jahre mehr als 2,6 Millionen Menschen abgedeckt und 6,9 Milliarden US-Dollar an Schadenfällen bezahlt.

Geschützte Arten der Krankenversicherung

Staatliche Bürgschaftsfonds bieten Versicherungsschutz für Personen, deren Versicherer Teil des Bürgschaftsverbandes war, was bedeutet, dass der Versicherer einen Beitrag bezahlte, um den Bürgschaftsverband zu finanzieren. Staaten verlangen von versicherten Versicherern, sich an der Vereinigung zu beteiligen; es ist nicht freiwillig.

Doch Staaten haben unterschiedliche Regeln, welche Versicherer sich beteiligen müssen. Einige Staaten nehmen HMOs beispielsweise nicht als Mitglieder des Garantieverbandes auf.

Die Bürgschaftsverbände in einigen Bundesstaaten wie New York und Kentucky decken nur Pläne ab, die von Lebensversicherern ausgestellt werden – einschließlich Krankenplänen von Lebensversicherern – und nicht von Krankenversicherern ausgestellte Krankenpläne.

Der Gesetzgeber in New York versucht seit mehreren Jahren, einen Krankenkassen-Bürgschaftsverband zu gründen, jedoch ohne Erfolg. Die Gesetzgebung dazu wurde 2021 in New York wieder eingeführt.

Insolvenzen von Krankenkassen sind relativ selten, und dies sind oft kleinere Unternehmen mit relativ wenigen Mitgliedern. Aber zwischen 2015 und 2017 scheiterten die meisten der vom ACA erstellten CO-OPs und lösten im ganzen Land Schlagzeilen aus.

Einige dieser CO-OPs befanden sich in Staaten, in denen die Bürgschaftsvereinigung zur Deckung unbezahlter Forderungen eingriff, andere jedoch nicht (und in einigen Fällen konnten die CO-OPs ihren Schadenverpflichtungen vollständig nachkommen, bevor sie ihren Betrieb abwickelten). .

In New York und Kentucky zum Beispiel galt die Bürgschaftsversicherung nicht, da die CO-OPs keine Lebensversicherungsgesellschaften waren. Dies war ein Anstoß für die Gesetzgebung, die der Gesetzgeber inzwischen in New York erwogen hat, um im Bundesstaat einen Garantiefonds für die Krankenkassen zu schaffen. 

Die Mehrheit der Personen, die über eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung verfügen, ist im Rahmen der selbstversicherten Pläne versichert. Das bedeutet, dass das Geld des Arbeitgebers – im Gegensatz zum Geld einer Krankenversicherung – zur Begleichung von Ansprüchen verwendet wird, obwohl die meisten selbstversicherten Unternehmen einen Vertrag mit einer Krankenversicherung schließen, um den Plan zu verwalten.

Wenn Ihr Arbeitgeber Ihren Versicherungsschutz selbst versichert und dann der Arbeitgeber zahlungsunfähig wird, kann der staatliche Bürgschaftsverband nicht eingreifen, da Ihr Versicherungsschutz nicht von einem zugelassenen Versicherer bereitgestellt wurde, der Teil des Bürgschaftsverbandes war.

Die gute Nachricht ist, dass wenn der Versicherungsschutz Ihres Arbeitgebers in diesem Fall endet, der Verlust des Versicherungsschutzes eine besondere Einschreibefrist auslöst, während der Sie sich für andere Krankenversicherungen anmelden können. Dies wird nicht dazu beitragen, ausstehende Forderungen vor Inkrafttreten der neuen Versicherung abzudecken, aber es verhindert, dass Sie für den Rest des Planjahres mit einer Insolvenzdeckung festsitzen.

Wie werden Garantievereine finanziert?

Krankenkassen-Bürgschaftsverbände werden durch Gutachten aller Krankenversicherer im Land finanziert – und Lebensversicherer, da der Garantieverband in der Regel für die Lebens- und Krankenversicherung zuständig ist. Das NAIC Model Act schreibt vor, dass die Bewertungen 2 % der Prämieneinnahmen nicht überschreiten sollten, aber die Staaten können sich dafür entscheiden, niedrigere Bewertungsstufen festzulegen.

In den meisten Bundesstaaten dürfen Lebens- und Krankenversicherer einen Teil der Veranlagung mit den sonst zu zahlenden Prämiensteuern verrechnen, was die Belastung der Veranlagung verringert.

Je nach Sachlage können Bürgschaftsverbände auch während des Liquidationsverfahrens einen Teil des Vermögens des insolventen Versicherers wieder hereinholen und mit diesen Mitteln die Schadenverpflichtungen des Versicherers decken.

Wie kann ich es in meinem Bundesland finden?

Die National Organization of Life and Health Guaranty Associations verfügt über eine Webseite, auf der Sie Ihren Bundesstaat auswählen und auf die Website der in Ihrem Bundesstaat tätigen Garantiegesellschaft weitergeleitet werden können.

Sie können Informationen zu den Deckungsarten, die von der Bürgschaftsgemeinschaft geschützt werden, sowie Details zu im Laufe der Jahre insolventen Versicherern einsehen. Beachten Sie, dass die meisten Staaten separate Garantieverbände für Lebens-/Kranken-/Rentenversicherungen und Sach-/Unfallversicherungen haben (für Dinge wie Eigenheimversicherung und Kfz-Versicherung).

Die Bürgschaftskassen der Krankenkassen werden von den jeweiligen Landesversicherungsbeauftragten betreut, sodass Sie sich bei Fragen zum Bürgschaftsverband auch an die Versicherungsabteilung Ihres Landes wenden können.

Die Nationale Organisation der Bürgschaftsverbände für Lebens- und Krankenversicherungen hat eine FAQ-Seite, die Antworten auf eine Vielzahl von häufig gestellten Fragen zu Bürgschaftsverbänden und ihrer Funktionsweise enthält.