So erkennen und vermeiden Sie Fehler auf Ihrem EOB

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft zugesandt werden kann, nachdem Sie eine Gesundheitsleistung erbracht haben und ein Anspruch bei Ihrem Versicherer eingereicht wurde.

(Beachten Sie, dass Sie, wenn Sie bei Original Medicare eingeschrieben sind, stattdessen eine Medicare-Zusammenfassungsmitteilung erhalten, die einer EOB ähnelt, aber nicht dasselbe ist. Wenn Sie jedoch einen Medicare Teil D-Plan oder eine Medicare Advantage-Abdeckung haben, wird EOBs senden.)

Abhängig von den Umständen hat Ihr Versicherer möglicherweise einige oder alle Gebühren bezahlt oder nicht – nach dem vom Netzwerk ausgehandelten Rabatt – und Sie erhalten möglicherweise eine Rechnung für einen Teil der Gebühren oder auch nicht. (Beachten Sie, dass die EOB von Ihrem Versicherer gesendet wird und keine Rechnung ist. Wenn Sie eine Rechnung erhalten, kommt diese von dem Gesundheitsdienstleister oder Krankenhaus, das Sie behandelt hat, aber der Betrag, der in Rechnung gestellt wird, sollte auf dem EOB.)

Ihre EOB sollte all dies klar kommunizieren, aber manchmal können sich die Informationen überwältigend anfühlen und es ist verlockend, EOBs einfach in eine Schublade zu stecken, ohne sie anzusehen, insbesondere wenn Sie es mit einer komplexen medizinischen Situation zu tun haben, in der Sie zahlreiche EOBs erhalten .

Aber Ihre EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungsgeschichte. Prüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die Leistungen, für die ein Anspruch eingereicht wurde, tatsächlich erhalten haben, der Betrag, den Ihr Gesundheitsdienstleister erhalten hat, und Ihr Anteil an der Rechnung korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgeführt und codiert sind.

Arztpraxen, Krankenhäuser und medizinische Abrechnungsunternehmen machen manchmal Abrechnungsfehler. Solche Fehler können lästige und potenziell schwerwiegende langfristige finanzielle Folgen haben. Eine EOB kann auch ein Hinweis auf Betrug bei der medizinischen Abrechnung sein. Möglicherweise zahlt Ihre Versicherungsgesellschaft für Sie in Rechnung gestellte Leistungen, die Sie nicht erhalten haben.

Beispiele

Doppelabrechnung

Mary J. besuchte ihren Hausarzt (PCP) und ließ sich wegen chronischem Husten röntgen. Ihr PCP schickte das Röntgenbild zur Untersuchung an einen Radiologen.

Im folgenden Monat bekam Mary ihre EOB und eine Rechnung vom Radiologen. Als sie auf ihre EOB schaute, bemerkte sie, dass sowohl ihr PCP als auch der Radiologe ihrer Versicherungsgesellschaft Rechnung stellten, um das Röntgenbild zu lesen. Die Versicherungsgesellschaft lehnte diese Forderung der PCP ab – obwohl sie die PCP für den Praxisbesuch bezahlte – und bezahlte den Radiologen nur für das Lesen der Röntgenbilder.

In diesem Fall könnte das Büro von Marys PCP den Fehler erkennen und den in Rechnung gestellten Betrag löschen. Aber es ist auch wichtig für Mary, auf die Rechnung zu achten, die sie vom Büro der PCP erhält, um sicherzustellen, dass die Gebühren nicht an sie weitergegeben werden, nachdem der Versicherer die Rechnung abgelehnt hat.

In einigen Fällen sind die Patienten für Gebühren verantwortlich, die der Versicherer nicht übernimmt. Aber in einer Situation wie dieser, in der die Rechnung irrtümlich gesendet wurde, ist der Patient nicht für die Zahlung verantwortlich. Dies sollte in der EOB klar kommuniziert werden, aber auch hier können sich Patienten schützen, indem sie sich solcher Situationen bewusst sind.

Falsche Berechnung Ihres Mitversicherungsbetrags

Robert M. wurde an seiner Hand ambulant operiert. Er ist in einem PPO und zahlt eine Mitversicherung von 20 % für ambulante Eingriffe (wir gehen davon aus, dass er seinen Selbstbehalt für das Jahr bereits beglichen hat).

Nach der Operation erhielt er von der Abrechnungsfirma des Chirurgen eine Rechnung über 1000 USD, was 20 % der 5000 USD-Rechnung des Chirurgen entspricht. Als Robert jedoch seine EOB erhielt, stellte er fest, dass, obwohl der Chirurg 5000 US-Dollar in Rechnung stellte, Roberts Gesundheitsplan eine ausgehandelte Rate von 3000 US-Dollar für diese Operation hatte, und die EOB gab an, dass die anderen 2000 US-Dollar im Rahmen der Netzwerkvereinbarung des Chirurgen abgeschrieben werden sollten bei Roberts Versicherung.

Robert rechnete nach und stellte sich vor, dass er 600 statt 1.000 US-Dollar zahlen sollte, da er nur 20 % von 3000 US-Dollar zahlen sollte, nicht 20 % von 5000 US-Dollar. Sein Gesundheitsplan bestätigte, dass dies richtig war und Robert konnte 600 $ statt 1000 $ auszahlen.

Situationen wie diese können manchmal auftreten, wenn die Arztpraxis dem Patienten eine Rechnung stellt, bevor der Antrag von der Versicherungsgesellschaft bearbeitet wird. Dies kann passieren, wenn die Praxis den Patienten auffordert, zum Zeitpunkt der Leistung zu zahlen, anstatt auf den Eingang einer Rechnung zu warten. Im Allgemeinen sollten Sie damit rechnen, dass Sie zum Zeitpunkt der Zustellung zahlen müssen, wenn Sie für einen pauschalen Zuzahlungsbetrag und möglicherweise für einen pauschalen Selbstbehalt verantwortlich sind.

Die Mitversicherung sollte jedoch vom Versicherer bearbeitet werden, bevor der Patient zur Zahlung aufgefordert wird, da es sich am Ende um einen Prozentsatz des vom Netz ausgehandelten Tarifs und nicht um einen Prozentsatz des Rechnungsbetrags handelt.

Falsche Diagnose oder Vorgehensweise

Zahara D. ging wegen Halsschmerzen zu ihrem PCP. Als sie ihre EOB erhielt, bemerkte sie, dass ihre Praxis fälschlicherweise einen Diabetes-Bluttest abgerechnet hatte, anstatt eine Rachenkultur abzurechnen. Das Computerprogramm der Abrechnungsfirma ihres Gesundheitsdienstleisters stellt automatisch eine Diabetes-Diagnose, die Zahara nicht hat.

Zahara rief klugerweise ihren Gesundheitsplan und die Praxis ihres Arztes an, um den Diagnosefehler zu korrigieren und sicherzustellen, dass alle Teile ihrer Krankengeschichte genau aufgezeichnet wurden.

Ihr Arzt hat den Antrag mit dem richtigen Code erneut eingereicht und der Versicherer hat ihn erneut bearbeitet. Da eine Rachenkultur und ein Diabetestest sehr unterschiedliche Preise haben können, wartete Zahara, bis der zweite Antrag bearbeitet war, bevor sie Geld für ihre Mitversicherung an die Praxis ihres Arztes schickte.

Versicherungsbetrug und medizinischer Identitätsdiebstahl

Abgesehen davon, dass er einen gut kontrollierten Bluthochdruck hat, ist Jerry R. bei bester Gesundheit und spielt gerne Golf in seiner Rentnergemeinde in Florida. Er ist bei Original Medicare eingeschrieben und besucht seinen Arzt zwei- bis dreimal im Jahr.

Jerry erhielt eine Medicare-Zusammenfassungsmitteilung, aus der hervorging, dass er einen Rollstuhl, ein Krankenhausbett für den Heimgebrauch und eine tragbare Maschine zum Atmen erhalten hatte.

Jerry rief das Büro seines Arztes an, um sich zu vergewissern, dass sein Arzt nicht fälschlicherweise einen anderen Patienten in Rechnung gestellt hatte. Die Krankenschwester in der Praxis seines Arztes sagte Jerry, dass dies höchstwahrscheinlich ein Medicare-Betrug sei, und sie gab ihm eine Betrugsalarmnummer, die er anrufen sollte. Jerry teilte seinen Papierkram mit dem örtlichen Medicare-Büro.

Gesundheitspläne wechseln

Martha S. hat vor kurzem den Job gewechselt und musste ihre Krankenversicherung ändern. Eine Woche, nachdem ihr neuer Gesundheitsplan in Kraft getreten war, hatte sie einen Besuch bei einem Praktizierenden, um ihren hohen Cholesterinspiegel untersuchen zu lassen. Neben ihrem Bürobesuch hatte Martha auch einige Bluttests. Sie war überrascht, als sie eine EOB erhielt, aus der hervorging, dass die Ansprüche des Gesundheitsdienstleisters und des Labors für ihre Dienstleistungen abgelehnt wurden. Martha bemerkte, dass die EOB nicht aus ihrem neuen Gesundheitsplan stammte.

Martha rief das Büro ihres Gesundheitsdienstleisters an und stellte fest, dass die Abrechnungsstelle ihre Informationen nicht aktualisiert und ihre vorherige Krankenversicherung in Rechnung gestellt hatte. Nachdem die Details geklärt waren, konnte die Arztpraxis den Antrag erneut bei Marthas neuem Versicherer einreichen.

Sehen Sie sich jede EOB- und Arztrechnung an

Stellen Sie zunächst sicher, dass Sie nach jedem Besuch bei Ihrem Arzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister eine EOB erhalten. Jedes Mal, wenn ein Anbieter in Ihrem Namen einen Schadensfall einreicht, muss Ihre Versicherungsgesellschaft Ihnen eine EOB zusenden. Rufen Sie Ihren Gesundheitsplan an, wenn Sie innerhalb von sechs bis acht Wochen nach einem Gesundheitsdienst keine EOB erhalten.

(Original Medicare versendet alle drei Monate Medicare-Zusammenfassungsmitteilungen für Teilnehmer, die während dieses Dreimonatszeitraums Ansprüche hatten. Im Gegensatz zu EOBs von privaten Versicherern werden MSNs nicht nach jedem Anspruch gesendet.)

Wenn Sie Ihr EOB erhalten

Überprüfen Sie, ob die von Ihnen erhaltenen Daten und Dienstleistungen korrekt sind. Wenn Sie einen Fehler finden oder sich bei einem Code nicht sicher sind, rufen Sie das Büro Ihres Arztes an und bitten Sie den Abrechnungsmitarbeiter, Ihnen Dinge zu erklären, die Sie nicht verstehen.

Achten Sie auf möglichen Abrechnungsbetrug oder medizinischen Identitätsdiebstahl. Wenn Sie die auf der EOB aufgeführten Dienstleistungen oder Geräte nicht erhalten haben, wenden Sie sich an Ihren Gesundheitsplan (vollständiger Betrug – im Gegensatz zu Fehlern – ist selten, aber es kommt manchmal vor).

Lesen Sie die Anmerkungen oder Codebeschreibungen unten oder auf der Rückseite Ihres EOB. Diese Bemerkungen erklären, warum Ihre Krankenkasse eine bestimmte Leistung oder Behandlung nicht oder weniger bezahlt. Einige häufige Bemerkungen sind:

• Anbieter außerhalb des Netzes – Sie haben einen Anbieter in Anspruch genommen, der nicht zum Netz Ihrer Krankenkasse gehört, und die Leistung ist möglicherweise nicht gedeckt oder unterliegt einem höheren Selbstbehalt und/oder einer Mitversicherung
• Service ist keine gedeckte Leistung – Ihre Versicherung deckt diese Leistung nicht ab, wie z. B. einen kosmetischen Eingriff
• Leistung ist medizinisch nicht notwendig – Ihr Gesundheitsdienstleister hat nicht dokumentiert, dass eine Leistung oder ein Eingriff für Ihre Gesundheit oder Ihr Wohlbefinden erforderlich war (je nach den Umständen kann ein erfolgreicher Einspruch zur Zahlung des Anspruchs führen)
• Ungültiger Code – zeigt an, dass Ihr Arzt einen Codierungsfehler gemacht hat, entweder in Ihrer Diagnose oder einem Verfahren

Wenn Ihr Antrag aus einem dieser Gründe abgelehnt wird, können Sie Einspruch einlegen, wenn Sie der Meinung sind, dass die Ablehnung nicht gerechtfertigt ist. Solange Ihr Krankenversicherungsplan nicht pflegebedürftig ist, garantiert Ihnen das Affordable Care Act einen internen Rechtsbehelf, falls dieser erfolglos bleibt, einen externen Rechtsbehelf. Das bedeutet nicht, dass Sie Ihren Einspruch gewinnen, aber es bedeutet, dass der Versicherer Ihren Einspruch prüfen und auch die externe Überprüfung zulassen muss.

Das Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Anspruchs umfasst mehrere Schritte. Dabei können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, zögern Sie nicht, sowohl das Büro Ihres Arztes als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.