Koniotomie und Notfall-Atemwegsmanagement

Die Koniotomie ist ein elektiver oder Notfalleingriff, um einen Atemweg außerhalb der Mundhöhle zu schaffen, indem ein Einschnitt in die Membrana cricothyroideum erstellt wird, um entweder mit einem kleinen oder großen Schlauch (Kanüle) Zugang zur Luftröhre zu haben. Es ist unklar, wann die erste Koniotomie durchgeführt wurde und stammt möglicherweise ursprünglich aus dem alten Ägypten. Das erste moderne Verfahren wurde jedoch 1909 von Dr. Chevalier Jackson zur Behandlung von Diphtherie durchgeführt. Dieses Verfahren geriet schnell in Ungnade und kehrte erst in den 1970er Jahren in die medizinische Fachwelt zurück. Die Koniotomie ist heute die bevorzugte Methode zur Etablierung eines Atemwegs, wenn andere Methoden zur Oxygenierung versagt haben.

Was sind die wichtigsten Akronyme zu verstehen?

CICO ist ein Akronym, das „kann nicht intubieren, kann nicht mit Sauerstoff angereichert werden“. Dies ist ein kritischer Moment, in dem Ihr Arzt Ihnen in einer Notfallsituation keinen Sauerstoff zur Verfügung stellen kann. In dieser Situation haben nicht-invasive (CPAP oder High-Flow-Nasenkanüle), minimal-invasive (extraglottische Atemwegsgeräte) und invasive (endotracheale Intubation) Methoden der Sauerstoffversorgung versagt. Obwohl dieses Vorkommen relativ selten ist, ist CICO ein Notfall und erfordert eine sofortige Intervention, da eine fehlende Sauerstoffversorgung des Gehirns zu einer Hirnverletzung führen kann, die zum Tod führen kann.

ET-Tube ist ein Akronym für den Endotrachealtubus. Ein Endotrachealtubus kann entweder durch die Mund- oder Nasenhöhle eingeführt werden. Dieser Schlauch wird an den Stimmbändern vorbei in Ihre Luftröhre eingeführt. Der ET-Schlauch wird dann an ein Gerät angeschlossen, das Sauerstoff direkt an Ihre Lunge liefert.

FONA ist ein Akronym für „Front of Neck Airway“. FONA-Formen des Atemwegsmanagements umfassen sowohl die Tracheostomie (chirurgisches Einbringen eines Lochs in die Luftröhre) als auch die Koniotomie (chirurgisches Einbringen eines Lochs durch die Cricothyreoide-Membran in die Luftröhre). FONA-Methoden kommen nur zum Einsatz, wenn andere weniger invasive Formen versagt haben.

Formen des Atemwegsmanagements

Im Allgemeinen gibt es vier Formen des Atemwegsmanagements:

• Bei der Beutelmaske handelt es sich um eine Gesichtsmaske, die mit einem Beutel verbunden ist, der zusammengedrückt werden kann, um Sauerstoff durch Nase und Mund in Ihre Lunge zu drücken. Dies ist die am wenigsten invasive Form des Atemwegsmanagements. Die AMBU-Tasche ist ein häufiges Beispiel, das Sie vielleicht hören.

• Extraglottische Atemwegsgeräte (auch als supraglottische Atemwegsgeräte bekannt) sind Atemschläuche, die über den Stimmbändern platziert werden. Ein bekanntes Beispiel ist die Larynx-Atemwegsmaske (LMA).

• Bei der Intubation wird ein Atemschlauch hinter den Stimmbändern platziert. Dies kann entweder durch direkte Visualisierung oder durch Videolaryngoskopie eingeführt werden.

• Koniotomie

Was ist die Cricothyroid-Membran?

Die Cricothyroidmembran ist ein Ligament, das den Schildknorpel mit dem Ringmuskel verbindet. Der Schildknorpel befindet sich über Ihrer Schilddrüse und vor Ihrem Kehlkopf, der Ihre Stimmbox beherbergt. Der obere mittlere Teil des Schildknorpels bildet ein „V“, bekannt als Kehlkopfinzisur. Während der Pubertät wachsen die Stimmboxen bei Männern stärker als bei Frauen, wodurch die Basis der Kehlkopfinzisur wächst. Durch dieses verstärkte Wachstum entsteht der Adamsapfel, der auch als Kehlkopfwulst bekannt ist. Der Ringknorpel ist ein Knorpel, der die gesamte Luftröhre umgibt.

So finden Sie die Cricothyroid-Membran

Das Auffinden der Cricothyroid-Membran erfordert etwas Übung. Wenn Sie ein Arzt sind, wird empfohlen, dass Sie bei Halsuntersuchungen häufig die Strukturen ertasten (berühren), die zur schnellen Identifizierung der Membrana cricothyroidea erforderlich sind. Wenn Sie nur daran interessiert sind, wo sich die Membrana cricothyroideum befindet, können Sie diese Techniken selbst üben.

Die Larynx-Handshake-Methode ist eine der beliebtesten Methoden, um die Membrana cricothyroideum zu lokalisieren. Wenn Sie tatsächlich die Koniotomie durchführen, würden Sie diese Methode zur Lokalisierung der Koniotomie mit Ihrer nicht dominanten Hand durchführen, da Sie den Eingriff mit Ihrer dominanten Hand durchführen würden, sobald das Band lokalisiert wurde.

Prävalenz der Koniotomie

Eine Koniotomie wird aufgrund von schwierigen Atemwegen durchgeführt, die zu einem CICO führen. In den Vereinigten Staaten wird geschätzt, dass etwa 10 bis 15 von 100 Fällen in der Notaufnahme, die ein Atemwegsmanagement erfordern, als schwierige Atemwege eingestuft werden.Nicht alle schwierigen Atemwege erfordern eine Koniotomie.

Die Prävalenz der Koniotomie ist nicht gut verstanden. Dies ist von Einrichtung zu Einrichtung sowie von Anbieter zu Anbieter unterschiedlich. Es wird geschätzt, dass etwa 1,7 von 100 Fällen im Krankenhaus eine Koniotomie zur Wiederherstellung der Atemwege in der Notaufnahme erfordern, während schätzungsweise 14,8 von 100 Fällen eine Koniotomie durch Sanitäter erforderten, bevor sie in ein Krankenhaus eingeliefert wurden.Mit fortschreitenden Technologien wie der Videolaryngoskopie und fortgeschrittenen Notfallmanagement-Trainings sind diese Zahlen wahrscheinlich tatsächlich etwas höher als tatsächlich gesehen.

Erhöht ein schwieriger Atemweg mein Risiko für eine Koniotomie?

Wann immer Sie sich einem Verfahren unterziehen, das eine Behandlung Ihrer Atemwege erfordert, führt der Anästhesist, Anästhesist oder ein anderer Anbieter eine Atemwegsuntersuchung durch. In den Vereinigten Staaten ist ein gängiges Bewertungsmuster als LEMON bekannt, obwohl viele mit dem Begriff möglicherweise nicht vertraut sind, aber der allgemeinen Bewertung folgen.

• Blick von außen – ein äußerer Blick auf die Gesichtszüge kann manchmal ein allgemeines Gefühl dafür geben, ob Schwierigkeiten bei der Behandlung eines Atemwegs vorliegen oder nicht.

• Bewerten (3-3-2 Regel) – die drei Zahlen beziehen sich auf die Anzahl der Finger, die in die Mundhöhle passen (zwischen den Schneidezähnen, dem Mundboden und dem Abstand vom Zungengrund zum Kehlkopf)

• Mallampati-Score—benannt nach einem Anästhesisten, der eine mündliche Prüfung mit 4 Klassifikationen erstellt hat. Klasse 1 und 2 Mallampati stehen für eine einfache Intubation, während Klasse 3 für eine schwierige Intubation steht und Klasse 4 für sehr schwierige Intubationen reserviert ist.

• Obstruktion und Fettleibigkeit – Fettleibigkeit und jegliche Massen im Nacken können zu einer Verengung der Atemwege führen, was die Intubation erschwert.

• Nackenbeweglichkeit – Eine verringerte Nackenbeweglichkeit verringert die Sicht während des Intubationsprozesses.

Nur weil Sie als jemand mit schwierigen Atemwegen identifiziert werden, bedeutet dies nicht unbedingt, dass Sie ein hohes Risiko für eine Koniotomie haben. Extraglottische Atemwegsgeräte wie die LMA haben dazu beigetragen, den Bedarf an invasiveren Verfahren wie der Koniotomie zu reduzieren.

Indikationen für Koniotomie

Nur Patienten, die nicht in der Lage sind, ihre eigenen Atemwege zu verwalten oder ihre Atemwege von einem Anästhesisten verwalten lassen, müssen eine Koniotomie durchführen. Wenn ein Atemwegsmanagement nicht erreicht werden kann und ein CICO auftritt, ist eine Koniotomie erforderlich, um eine ordnungsgemäße Sauerstoffversorgung des Gehirns sicherzustellen. Während eine Koniotomie selten erforderlich ist, um einen Atemweg zu behandeln, sind hier die drei häufigsten Kategorien von Verletzungen, die eine Koniotomie erfordern können (aufgelistet in der Reihenfolge der Prävalenz):

1. Gesichtsfrakturen
2. Blut oder Erbrochenes in den Atemwegen – massive Blutung, extremes Erbrechen
3. Trauma der Atemwege oder der Wirbelsäule

Andere Gründe, die Ihr Risiko für eine Koniotomie erhöhen können, sind:

• Trismus (Kieferstarre)

• Tumore oder Polypen

• Angeborene Anatomiedeformitäten

Während einige Bedingungen als gefährdet angesehen werden können, eine Koniotomie zu erfordern, gibt es Fälle, die nicht vorhersehbar sind. Die Dringlichkeit einer Koniotomie hängt von der jeweiligen Sauerstoffversorgung ab. Manchmal können mehrere Versuche zur Durchführung einer Intubation oder zum Ausprobieren anderer Techniken erlaubt sein, während manchmal die Oxygenierung der limitierende Faktor ist, der ein schnelles Fortschreiten zur Durchführung einer Koniotomie erfordert. Es ist wichtig, dass Krankenhäuser und Rettungsdienste Wagen für schwierige Atemwege mit einem Koniotomie-Set zur Verfügung haben.

Kontraindikationen für Koniotomie

Bei Erwachsenen gibt es wirklich keinen Grund, in einer Notfallsituation keine Koniotomie durchzuführen. Bei Kindern gibt es jedoch einige Überlegungen, die bewertet werden sollten. Die Atemwege von Kindern sind kleiner und trichterförmiger als bei Erwachsenen. Dies führt zu einer Verengung um die Cricothyroid-Membran. Ein Trauma hiervon kann zu einer subglottischen Stenose (oder Verengung unterhalb der Stimmbänder) führen, die zu langfristigen Atembeschwerden führen kann.

Die Richtlinien für Kinder sind nicht so klar wie für Erwachsene. Bei der Abwägung, ob eine Koniotomie angebracht ist oder nicht, berücksichtigt der Anästhesist das Alter, die Größe des Kindes und den körperlichen Befund des Halses. Die Altersempfehlungen reichen von 5 bis 12 Jahren bei der Durchführung einer Koniotomie. Wenn eine Koniotomie für das Kind nicht in Frage kommt, wird stattdessen ein Tracheostoma chirurgisch angelegt. Dies wird unterhalb des Krikoidspiegels und in Richtung des unteren Teils der Schilddrüse durchgeführt.

Was ist in einem Wagen für schwierige Atemwege und einem Koniotomie-Kit enthalten?

Es ist wichtig, Zugang zu einem schwierigen Atemwegswagen und einem Koniotomie-Set zu haben, wenn Sie sich in einer Krankenhausabteilung befinden, in der es häufig zu Atemwegsnotfällen kommt, wie z. B. in der Notaufnahme oder auf der Intensivstation. Normalerweise enthält ein Wagen mit schwierigen Atemwegen:

• Orale Atemwege
• Intubationszubehör – Laryngoskop, Endotrachealtubus, Einführhilfen, Mandrin usw.
• Spatel in verschiedenen Ausführungen für das Laryngoskop
• Extraglottische Atemwegshilfen—LMA
• Fiberoptisches Bronchoskop
• Anästhetika für die Atemwege – Xylocain, Zerstäuber usw.
• Koniotomie-Set

Ein Koniotomie-Kit enthält normalerweise:

• Skalpell
• Yankauer-Absaugung
• Endotrachealtubus mit kleinem Durchmesser (ET)
• ET-Halter oder Köperband, um das Rohr nach dem Platzieren zu sichern
• 10-12 ml Spritze
• Trachhaken
• Dilatator
• Gaze

Während alle schwierigen Atemwegswagen und Krikothyreoid-Kits unterschiedlich sind, werden sie den oben aufgeführten sehr ähnlich sein.

Wie wird eine Koniotomie durchgeführt?

Da die Koniotomie ein Verfahren ist, mit dem normalerweise nicht gerechnet wird, ist es wichtig, in Hochrisikogebieten einen schwierigen Atemwegswagen und ein Koniotomie-Kit zur Verfügung zu haben. Es gibt verschiedene Techniken, die bei der Durchführung einer Koniotomie verwendet werden:

• Standardtechnik
• Schnelle Vier-Schritte-Technik
• Seldinger-Technik

Im Allgemeinen ist die Standardtechnik schnell und sicher genug, um durchgeführt zu werden, es wird jedoch angenommen, dass der schnelle vierstufige Ansatz einige Zeiteinsparungen bieten kann. Sowohl bei der Standard- als auch bei der schnellen Vier-Schritte-Technik wird eine horizontale Inzision verwendet, um die Membrana cricothyroideum zu durchbrechen, während bei der Seldinger-Technik eine Nadel zum Eindringen verwendet und dann ein Führungsdraht verwendet wird, um den Rest des Verfahrens fortzusetzen.

Mögliche Komplikationen im Zusammenhang mit der Koniotomie

Da sich viele Strukturen in unmittelbarer Nähe der Membrana cricothyroideum befinden, gibt es mehrere Komplikationen, die unbeabsichtigt auftreten können:

• Unbeabsichtigte Verletzung anderer Strukturen (Schildknorpel, Ringknorpel oder Trachealringe)
• Reißen durch die Luftröhre anders als das vorgesehene Loch für die Koniotomie
• Fehlplatzierung des Tubus außerhalb der Luftröhre
• Infektion

Ist eine Koniotomie dauerhaft?

Eine Koniotomie ist normalerweise nicht dauerhaft. Nachdem die Atemfunktion wiederhergestellt wurde, wird Ihr Anästhesist feststellen, wann der Beatmungsschlauch sicher entfernt werden kann. Es können Versuche erforderlich sein, bei denen der Tubus an Ort und Stelle belassen wird, die Manschette (Ballon) jedoch entleert ist, damit Sie um den Tubus herum atmen können.

Nach der Entfernung heilt das verbleibende Loch entweder von selbst oder erfordert möglicherweise eine chirurgische Reparatur, um das Loch zu schließen. Die Schwere der Obstruktion bestimmt, ob Sie die Sonde im Krankenhaus entfernen lassen können oder ob Sie sie für eine gewisse Zeit zu Hause haben müssen. Wenn bei Ihnen eine Koniotomie durchgeführt wird, wird Ihnen beigebracht, wie Sie die Sonde pflegen müssen, um Atemprobleme oder andere Komplikationen zu vermeiden.