ICD-10-Diagnosecodes entscheiden, ob Medicare zahlt oder nicht

Es erfordert jahrelange Aus- und Weiterbildung, um Gesundheitsdienstleistern die Fähigkeiten zu vermitteln, die erforderlich sind, um einen Patienten zu beurteilen, eine Diagnose zu stellen und diese Person gemäß dem Versorgungsstandard zu behandeln. Im Jahr 2015 wurde eine neue Ebene der Komplexität hinzugefügt, die sich darauf auswirkt, ob Ihre Versicherung für Ihre Behandlung zahlt oder nicht – eine Änderung der Diagnosecodes.

So funktioniert die medizinische Abrechnung

Sie könnten einen Kurs belegen, um die Feinheiten der medizinischen Abrechnung zu verstehen, aber was Sie wirklich wissen müssen, sind die Aspekte der Abrechnung, die Sie persönlich betreffen.

Einfach ausgedrückt, Ihr Arzt bewertet Sie, wählt einen Diagnosecode aus, der Ihrem Zustand entspricht, und wählt einen Abrechnungscode basierend auf der Komplexität Ihres Besuchs aus. Eventuell bestellte Tests müssen auch mit dem Diagnosecode verknüpft werden. Diese Informationen werden dann an Ihre Versicherungsgesellschaft, einschließlich Medicare, weitergeleitet, damit Ihr Gesundheitsdienstleister für seine Leistung bezahlt wird.

Wenn Ihr Arzt nicht den richtigen Diagnosecode auswählt, kann es sein, dass Ihre Versicherung die von Ihnen erhaltene Behandlung nicht bezahlt. Damit zahlen Sie nicht nur eine Zuzahlung oder Mitversicherung für den Test oder Besuch, sondern den vollen Dollarbetrag.

Der Wechsel von ICD-9 zu ICD-10 Codes

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) ist eine Toolbox von Diagnosecodes, die weltweit verwendet wird, um Krankheits- und Sterblichkeitsraten zu verfolgen. Die Standardisierung von Diagnosecodes verbessert die Fähigkeit, Gesundheitsinitiativen zu verfolgen, Gesundheitstrends zu überwachen und auf Gesundheitsbedrohungen zu reagieren.

Die Weltgesundheitsorganisation hat ICD-10 im Jahr 1999 veröffentlicht. Die Vereinigten Staaten haben jedoch die neuesten Codes nur langsam übernommen und erst im Oktober 2015 von ICD-9 auf ICD-10 umgestellt.

Die Anzahl der möglichen Codes, aus denen Ihr Gesundheitsdienstleister wählen muss, ist im Oktober 2015 exponentiell gestiegen. In der Version 2015 von ICD-10 stehen mehr als 155.000 Codes im Vergleich zu den 17.000 Codes in ICD-9 zur Verfügung.

Diese erhöhte Spezifität erschwert es den Gesundheitsdienstleistern, die Codes zu finden, die sie benötigen, um eine Versicherung zu bezahlen. Untersuchungen haben gezeigt, dass die ICD-10-Kodierung oft ungenau ist. Mehr Abrechnungsfehler können dazu führen, dass Sie mehr als Ihren fairen Anteil bezahlen.

Auswahl des richtigen Codes

Um eine Vorstellung von der Komplexität von ICD-10 zu bekommen, schauen Sie sich die häufigsten Beschwerden der oberen Atemwege an. Allergische Rhinitis (eine laufende Nase durch Allergien) hat mindestens sechs verschiedene Codes zur Auswahl, Lungenentzündung 20 Codes, Asthma 15 Codes, Influenza 5 Codes, Sinusitis 21 Codes und Halsschmerzen 7 Codes. Das sind die Leichten.

Komplizierte Erkrankungen wie Bluthochdruck haben viele Ebenen, die erklären, wie die Erkrankung mit Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen, Schwangerschaft und mehr zusammenhängt. Diabetes hat noch mehr Codes. Es gibt sogar drei Codes, um von einem herabfallenden Gegenstand auf einem Segelboot getroffen zu werden! Sie können sich amüsieren und auf der Website des Centers for Medicare and Medicaid (CMS) nach Codes suchen.

Beispiel: Medicare zahlt nur dann das Knochendichte-Screening auf Osteoporose, wenn bestimmte ICD-10-Codes verwendet werden. Medicare verweigert die Deckung für ICD-10-Code M85.80, „andere spezifizierte Störungen der Knochendichte und -struktur, nicht näher bezeichnete Stelle“, genehmigt jedoch die Erstattung für M85.81x-M85.89x, Codes, die den Ort angeben (Knöchel, Unterarm, Hand, Unterschenkel, Schulter, Oberschenkel, Oberarm oder mehrere Stellen) und Lateralität (links oder rechts) der Knochenerkrankung, dh M85.822, „sonstige spezifische Störungen der Knochendichte und -struktur, linker Oberarm. “

Dies ist eine zu starke Vereinfachung, da es viele andere Codes gibt, die das Knochendichte-Screening abdecken. Es ist jedoch leicht zu erkennen, wie eine einzelne Ziffer entscheiden kann, wer Ihre Pflege bezahlt, Sie oder Ihr Versicherer.

Kodierung nach Geschlecht

Die Versicherung deckt bestimmte Dienstleistungen nach Geschlecht ab. Zum Beispiel sind Gebärmutterhals-, Eierstock- und Gebärmutterkrebs spezifisch für Frauen und Prostata- und Hodenkrebs für Männer. Dies basiert auf der Anatomie. Screening-Tests und Behandlungen für diese Bedingungen zum Zwecke des Versicherungsschutzes sind im Allgemeinen binär.

Dies war eine Herausforderung für die Menschen in der Transgender-Community. Transgender-Männer und -Frauen können sich bei der Geburt möglicherweise nicht mehr mit ihrer Geschlechtszuordnung identifizieren, könnten aber dennoch für diese Erkrankungen gefährdet sein.

Um sicherzustellen, dass jeder die Pflege bekommt, die er benötigt, gibt es Kodierungselemente, die der Versicherungsgesellschaft mitteilen, wann diese geschlechtsspezifischen Leistungen angemessen sind.

Die Centers for Medicare and Medicaid Services verfügen zu diesem Zweck über zwei Abrechnungscodes, einen Bedingungscode 45 („Ambiguous Gender Category“) und einen KX-Modifikator („in der medizinischen Richtlinie festgelegte Anforderungen wurden erfüllt“). Wenn Ihr Arzt Ihrem Besuch diese Codes hinzufügt, teilt er dem Versicherer mit, dass diese Leistungen medizinisch notwendig sind.

Einspruch gegen Ihren Fall einlegen

Nach der Umstellung auf ICD-10 im Jahr 2015 gewährten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) eine einjährige Nachfrist für Abrechnungszwecke. Solange Gesundheitsdienstleister in der richtigen Kategorie für eine Krankheit codierten, würden sie, selbst wenn dies nicht der bevorzugte Code wäre, von CMS nicht bestraft und Ihre Behandlung war abgedeckt. Das ist nicht mehr der Fall.

Wenn Sie zu irgendeinem Zeitpunkt eine Rechnung erhalten, die Sie Ihrer Meinung nach nicht zahlen müssen, wenden Sie sich an das Büro Ihres Arztes. Es ist möglich, dass sie den falschen ICD-10-Code verwendet haben. Ihr Arzt kann den Diagnosecode möglicherweise in einen ändern, der Ihnen die erforderliche Abdeckung bietet. Wenn die ICD-10-Codierung nicht der Grund für das Abrechnungsproblem ist, müssen Sie möglicherweise bei Ihrer Versicherungsgesellschaft Einspruch einlegen.

Gesundheitsdienstleister kennen sich besser mit der medizinischen Versorgung aus als mit der ärztlichen Abrechnung. Bei mehr als 155.000 verfügbaren ICD-10-Codes ist es möglich, dass Ihr Arzt den falschen Code wählt. Wenn Medicare die Zahlung von Dienstleistungen aufgrund eines Codierungsfehlers verweigert, müssen Sie aus eigener Tasche bezahlen. Kenne deine Rechte. Wenden Sie sich an die Abrechnungsstelle Ihres Gesundheitsdienstleisters, wenn Sie Abweichungen in Ihrer Abrechnung feststellen.