Erfahren Sie mehr über Versicherungscodes, um Abrechnungsfehler zu vermeiden

Versicherungscodes werden von Ihrem Gesundheitsplan verwendet, um Entscheidungen über Ihre vorherigen Genehmigungsanfragen und -ansprüche zu treffen und festzulegen, wie viel Sie Ihren Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen. Normalerweise sehen Sie diese Codes auf Ihren Leistungserklärungen und Arztrechnungen.

Eine Leistungserklärung (EOB) ist ein Formular oder Dokument, das Ihnen von Ihrer Versicherungsgesellschaft einige Wochen nach Inanspruchnahme einer von der Versicherungsgesellschaft bezahlten Gesundheitsleistung zugesandt werden kann.

Ihre EOB ist ein Fenster in Ihre medizinische Abrechnungshistorie. Überprüfen Sie es sorgfältig, um sicherzustellen, dass Sie die in Rechnung gestellte Leistung tatsächlich erhalten haben, der Betrag, den Ihr Gesundheitsdienstleister erhalten hat, und Ihr Anteil korrekt sind und dass Ihre Diagnose und Ihr Verfahren korrekt aufgelistet und codiert sind.

Bedeutung der Versicherungscodes

EOBs, Versicherungsantragsformulare und Arztrechnungen von Ihrem Gesundheitsdienstleister oder Krankenhaus können aufgrund der Verwendung von Codes zur Beschreibung der erbrachten Leistungen und Ihrer Diagnose schwer zu verstehen sein. Diese Codes werden manchmal anstelle von einfachem Englisch verwendet, obwohl die meisten Krankenversicherungen sowohl Codes als auch schriftliche Beschreibungen der in EOBs enthaltenen Dienste verwenden, sodass Sie wahrscheinlich beides sehen werden. In jedem Fall ist es hilfreich, sich mit diesen Codes vertraut zu machen, insbesondere wenn Sie ein oder mehrere chronische Gesundheitsprobleme haben.

Millionen von Amerikanern haben beispielsweise Typ-2-Diabetes zusammen mit Bluthochdruck und hohem Cholesterinspiegel. Diese Personengruppe hat wahrscheinlich mehr Gesundheitsdienste als der durchschnittliche Amerikaner und muss daher mehr EOBs und Arztrechnungen überprüfen.

Kodiersysteme

Krankenversicherungen, medizinische Abrechnungsunternehmen und Gesundheitsdienstleister verwenden drei verschiedene Kodierungssysteme. Diese Codes wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass Krankenversicherungen eine einheitliche und zuverlässige Möglichkeit haben, Anträge von Gesundheitsdienstleistern zu bearbeiten und Gesundheitsleistungen zu bezahlen.

Aktuelle Verfahrensterminologie

Die Codes der aktuellen Verfahrensterminologie (CPT) werden von Gesundheitsdienstleistern verwendet, um die von ihnen erbrachten Dienstleistungen zu beschreiben. Ihr Gesundheitsdienstleister wird nicht von Ihrer Krankenkasse bezahlt, es sei denn, ein CPT-Code ist auf dem Antragsformular aufgeführt. Möglicherweise wird CPT als CPT-4 bezeichnet; Dies liegt daran, dass die aktuelle Version von CPT die 4. Ausgabe ist.

CPT-Codes werden von der American Medical Association (AMA) entwickelt und aktualisiert. Leider bietet die AMA keinen offenen Zugang zu den CPT-Codes. Medizinische Rechnungssteller, die die Codes verwenden, müssen Codierbücher oder einen Online-Zugang zu den Codes von der AMA erwerben.

Auf der AMA-Site können Sie nach einem Code oder dem Namen eines Verfahrens suchen. Die Organisation beschränkt Sie jedoch auf nicht mehr als fünf Suchen pro Tag (Sie müssen ein Konto erstellen und sich anmelden, um die Suchfunktion verwenden zu können).

Außerdem hat Ihr Arzt möglicherweise ein Blatt (ein sogenanntes Begegnungsformular oder „Superbill“), das die gängigsten CPT- und Diagnosecodes auflistet, die in ihrer Praxis verwendet werden. Das Büro Ihres Gesundheitsdienstleisters kann dieses Formular an Sie weitergeben.

Einige Beispiele für CPT-Codes sind:

• 99201 bis 99205: Büro- oder sonstiger ambulanter Besuch zur Beurteilung und Behandlung eines neuen Patienten, wobei der CPT-Code je nach Verweildauer des Patienten beim Patienten unterschiedlich ist.
• 93000: Elektrokardiogramm mit mindestens 12 Ableitungen.
• 36415: Entnahme von venösem Blut durch Venenpunktion (Blutentnahme).

Codierungssystem für gemeinsame Verfahren im Gesundheitswesen

Das Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) ist das von Medicare verwendete Codierungssystem. HCPCS-Codes der Stufe I sind die gleichen wie die CPT-Codes der American Medical Association.

Medicare unterhält auch eine Reihe von Codes, die als HCPCS Level II bekannt sind. Diese Codes werden verwendet, um Produkte, Verbrauchsmaterialien und Dienstleistungen zu identifizieren, die nicht unter CPT-Codes fallen, einschließlich Rettungsdienste und langlebige medizinische Geräte (Rollstühle, Krücken, Krankenhausbetten usw.), Prothesen, Orthesen und Verbrauchsmaterialien, die im Freien verwendet werden das Büro Ihres Arztes.

Einige Beispiele für Level-II-HCPCS-Codes sind:

• L4386: Gehschiene
• E0605: Verdampfer
• E0455: Sauerstoffzelt

Die Centers for Medicare and Medicaid Services unterhalten eine Website, auf der der Öffentlichkeit aktualisierte Informationen zum HCPCS-Code zur Verfügung stehen.

Internationale Klassifikation der Krankheiten

Das dritte Kodierungssystem ist die Internationale Klassifikation der Krankheiten oder ICD-Codes. Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten Codes identifizieren Ihren Gesundheitszustand oder Ihre Diagnose.

ICD-Codes werden oft in Kombination mit den CPT-Codes verwendet, um sicherzustellen, dass Ihr Gesundheitszustand und die von Ihnen erhaltenen Dienstleistungen übereinstimmen. Wenn Ihre Diagnose beispielsweise Bronchitis lautet und Ihr Arzt eine Knöchel-Röntgenaufnahme angeordnet hat, wird die Röntgenaufnahme wahrscheinlich nicht bezahlt, da sie nicht mit einer Bronchitis zusammenhängt. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist jedoch angebracht und würde erstattet.

Die aktuelle Version ist die 10. Revision oder ICD-10, die seit Mitte der 90er Jahre in vielen Ländern im Einsatz ist. Es wird ab 2022 durch ICD-11 ersetzt.

Einige Beispiele für ICD-10-Codes sind:

• E66.0: Fettleibigkeit durch überschüssige Kalorien
• F32.0: Leichte Depression
• S93.4: Verstauchter Knöchel

Eine vollständige Liste der Diagnosecodes (bekannt als ICD-10) kann von der CMS-Website heruntergeladen werden, und ICD10data.com macht es ziemlich einfach, nach verschiedenen Codes zu suchen.

Die USA haben 2015 von ICD-9 auf ICD-10 umgestellt, aber der Rest der modernen Gesundheitssysteme der Welt hatte ICD-10 viele Jahre zuvor eingeführt. CPT-Codes werden weiterhin in Verbindung mit ICD-10-Codes verwendet (beide erscheinen auf medizinischen Ansprüchen), da CPT-Codes zur Abrechnung dienen, während ICD-10-Codes zur Dokumentation von Diagnosen dienen.

Codierungsfehler

Die Verwendung der drei Kodierungssysteme kann für einen praktizierenden Gesundheitsdienstleister und viel beschäftigtes Krankenhauspersonal mühsam sein und es ist leicht zu verstehen, warum Kodierungsfehler passieren. Da Ihr Gesundheitsplan die Codes verwendet, um Entscheidungen darüber zu treffen, wie viel Sie Ihrem Gesundheitsdienstleister und anderen Gesundheitsdienstleistern zahlen müssen, können Fehler Sie Geld kosten.

Ein falscher Code kann Sie mit einem Gesundheitszustand versehen, den Sie nicht haben, zu einem falschen Erstattungsbetrag für Ihren Arzt führen, möglicherweise Ihre Auslagen erhöhen oder Ihre Krankenkasse kann Ihren Anspruch ablehnen und nicht zahlen irgendetwas.

Es ist möglich, dass Ihr Arzt, die Notaufnahme oder das Krankenhaus die von Ihnen erhaltenen Leistungen falsch verschlüsseln, entweder die falsche Diagnose oder die falschen Verfahren. Schon einfache Tippfehler können erhebliche Folgen haben.

Beispiel für einen Codierungsfehler

Doug M. stürzte beim Joggen. Wegen Schmerzen im Knöchel ging er in die örtliche Notaufnahme. Nach einer Röntgenaufnahme seines Knöchels diagnostizierte der Notarzt einen verstauchten Knöchel und schickte Doug zur Ruhe nach Hause.

Einige Wochen später erhielt Doug vom Krankenhaus eine Rechnung über mehr als 500 Dollar für die Knöchel-Röntgenaufnahme. Als seine EOB eintraf, stellte er fest, dass sein Gesundheitsplan den Röntgenanspruch abgelehnt hatte.

Doug rief seinen Gesundheitsplan an. Es hat eine Weile gedauert, einen Fehler des Rechnungssachbearbeiters in der Notaufnahme zu korrigieren. Sie hat aus Versehen eine falsche Zahl in Dougs Diagnosecode eingegeben und S93.4 (verstauchter Knöchel) in S53.4 (verstauchter Ellbogen) geändert.

Dougs Gesundheitsplan wies die Behauptung zurück, weil eine Röntgenaufnahme des Knöchels kein Test ist, der durchgeführt wird, wenn jemand eine Ellbogenverletzung hat.

Das Ausfüllen und Einreichen eines medizinischen Anspruchs umfasst mehrere Schritte. Dabei können die am Prozess beteiligten Menschen und Computer Fehler machen. Wenn Ihr Antrag abgelehnt wurde, zögern Sie nicht, sowohl das Büro Ihres Arztes als auch Ihren Gesundheitsplan anzurufen.