Nicht nachweisbares HIV bedeutet null Übertragungsrisiko

Seit der Entdeckung des Humanen Immunschwächevirus (HIV) im Jahr 1983 haben Wissenschaftler unermüdlich daran gearbeitet, Wege zu finden, um die weitere Ausbreitung der Krankheit zu verhindern. Einige der Interventionen, wie Kondome, sind wirksam, aber alles andere als narrensicher. Andere, wie die Präexpositionsprophylaxe (PrEP), sind zu über 90 % wirksam, werden aber von vielen Hochrisikogruppen, einschließlich Afroamerikanern, nur unzureichend angenommen. Erst 2019 enthüllten Wissenschaftler schließlich die eine Intervention, die das HIV-Risiko effektiv auf Null reduzieren kann: eine nicht nachweisbare Viruslast.

Die Strategie, die von Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens als „Undetectable = Untransmittable“ (U=U) bezeichnet wird, basiert auf dem Nachweis, dass eine antiretrovirale Therapie bei Menschen mit HIV eine Infektion insgesamt verhindern kann, wenn die Viruslast (die Anzahl der zirkulierenden Viren) vollständig unterdrückt wird .

Es ist eine Strategie, die vor der Veröffentlichung der PARTNER 2-Studie 2019 lange diskutiert wurde,und die frühere PARTNER 1-Studie im Jahr 2016.,Die wegweisenden Studien, an denen 1.570 schwule und heterosexuelle serodiskordante Paare (bei denen ein Partner HIV-positiv und der andere HIV-negativ ist) teilnahmen, lieferten das, was Gesundheitsbehörden als den ersten sicheren Weg bezeichneten, um eine Übertragung zu verhindern, selbst wenn keine Kondome verwendet wurden .

Trotz der endgültigen Ergebnisse gibt es einige Einschränkungen der U=U-Strategie, nämlich die niedrige Rate nicht nachweisbarer Viruslasten bei Amerikanern, die mit HIV leben.

Hintergrund

Das Konzept U=U ist nicht ganz neu. Tatsächlich war es 2008, als Experten der Eidgenössischen Kommission für HIV/AIDS als erste erklärten, dass „eine HIV-infizierte Person unter antiretroviraler Therapie mit vollständig unterdrücktem (Virus) … HIV nicht durch sexuellen Kontakt übertragen kann“.,,

Es war eine mutige Aussage, die durch eine überwältigende Menge epidemiologischer Beweise belegt wurde, aber eine, der die klinische Forschung fehlte, um zu zeigen, dass sie auf einer Eins-zu-Eins-Basis funktionierte. Sogar die Schweizer Kommission räumte ein, dass ihre Erklärung, so überzeugend sie auch war, die derzeit bestehenden Präventionsstrategien nicht ändern sollte.

Behandlung als Prävention (TasP)

Etwa zur gleichen Zeit beschlossen Wissenschaftler des HIV Prevention Trials Network (HPTN), die Hypothese aktiv zu testen, bewaffnet mit einer neuen und haltbareren Generation von HIV-Medikamenten. Bis zu diesem Zeitpunkt galt das Konzept als undenkbar, da viele der frühen antiretroviralen Medikamente zu hohen Raten von Arzneimittelresistenzen und frühem Therapieversagen neigten.

Mit der Veröffentlichung von Tenofovir im Jahr 2001 hatten Wissenschaftler jedoch ein Medikament, das eine anhaltende Kontrolle des Virus mit weniger als perfekter Adhärenz ermöglichen konnte.

Das HPTN-Forschungsteam schlug vor, dass durch die Aufrechterhaltung einer nicht nachweisbaren Viruslast mit dieser neueren, dauerhafteren Form der Therapie die Übertragungsrate nicht nur bei serodiskordanten Paaren, sondern auch in der größeren Bevölkerung reduziert würde. Es war eine Strategie, die im Volksmund als Behandlung als Prävention (TasP) bezeichnet wird.

An der als HPTN-052 bekannten Studie nahmen 1.763 serodiskordante Paare teil, die entweder sofort behandelt wurden oder eine Behandlung erhielten, wenn die CD4-Zahl des HIV-positiven Partners auf 350 oder darunter fiel (der vorgeschriebene Beginn der Therapie im Jahr 2011). Dies bedeutete, dass HIV-positive Partner ohne Behandlung ausnahmslos eine höhere Viruslast aufweisen würden als diejenigen, die dies taten.

Eine Folgestudie aus dem Jahr 2016 konnte zeigen, dass TasP nicht nur eine wirksame Intervention, sondern auch dauerhaft war und das Übertragungsrisiko in derselben Gruppe von Paaren nach 10 Jahren um 93 % reduzierte.

Bedenken und Kontroversen

Trotz der positiven Ergebnisse zweifelten viele Gesundheitsbehörden an der Wirksamkeit von TasP. Unter ihren Bedenken behaupteten sie (zu Recht), dass ein nicht nachweisbarer Virus nicht dasselbe ist wie kein Virus.

Selbst mit den empfindlichsten Viruslasttests kann HIV unterhalb der nachweisbaren Konzentration bestehen bleiben. Aktuelle Technologien definieren „nicht nachweisbar“ als unter 20 bis 40 Kopien pro Milliliter Blut. Dies bedeutet, dass ein Test möglicherweise nicht nachweisbar ist, aber möglicherweise immer noch kompetente Viren im Umlauf sind. Könnte dies ausreichen, um eine Infektion festzustellen?

Andere äußerten ihre Besorgnis darüber, dass von den 1.763 an HPTN 052 beteiligten Paaren die Mehrheit (97 %) heterosexuell war. Selbst die aufgeschlossensten Experten bezweifelten, dass sich die bei Heterosexuellen beobachteten Ergebnisse bei schwulen und bisexuellen Männern widerspiegeln würden, die nicht nur für über 65 % der Neuinfektionen in den Vereinigten Staaten verantwortlich sind,sondern haben auch sehr unterschiedliche Anfälligkeiten für eine HIV-Infektion.

PARTNER 1 Studie

Um den Umfang der Forschung zu erweitern, wurde im September 2010 eine internationale Studie namens PARTNER (Partners of People on Antiretrovirals—A New Evaluation of the Risks) gestartet, um die Wirkung von TasP sowohl bei heterosexuellen als auch bei schwulen Männern zu untersuchen Paare.

Die Studie wurde in 14 europäischen Ländern durchgeführt und umfasste 1.166 serodiskordante Paare, die durchschnittlich zwei Jahre lang Sex ohne Kondom hatten. Was die PARTNER-Studie besonders überzeugend machte, war, dass nur Paare teilnahmeberechtigt waren, deren HIV-positiver Partner einen CD4-Wert unter 200 (eine klinische Definition von AIDS) hatte.

Von den 888 Paaren, die eine nicht nachweisbare Viruslast aushalten konnten – von denen 548 heterosexuell und 340 schwul waren – traten während des vierjährigen Studienzeitraums nur 11 Infektionen auf. Von diesen war keiner genetisch mit dem HIV-Stamm ihres Partners verbunden (was bedeutet, dass die Infektion außerhalb der Beziehung stattfand).

Trotz der positiven Ergebnisse war die statistische Sicherheit für schwule Männer (bzw. Analsex) nicht so überzeugend wie für vaginalen Sex, da 10 der 11 Infektionen bei schwulen männlichen Paaren auftraten.

PARTNER 2 Studie

Die im September 2010 gestartete PARTNER 2-Studie wurde entwickelt, um das Übertragungsrisiko ausschließlich bei serodiskordanten schwulen männlichen Paaren zu bewerten. Die Studie wurde speziell entwickelt, um die Auswirkungen einer vollständig unterdrückten Viruslast bei Paaren zu bewerten, die beim Analsex nicht konsequent Kondome verwendeten.

Von den 997 aus 14 europäischen Ländern rekrutierten Paaren wurden 90 ausgeschlossen, weil entweder der HIV-positive Partner eine nicht nachweisbare Viruslast nicht aufrechterhielt oder der HIV-negative Partner PrEP oder HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) verwendete, um eine Infektion zu verhindern.

Während der siebenjährigen Studie berichteten die 782 berechtigten Paare insgesamt 76.088 Mal über Analsex ohne Kondom. Darüber hinaus berichteten nicht weniger als 288 der HIV-negativen Männer (37%) über Sex ohne Kondom mit Partnern außerhalb der Beziehung.

Kurz gesagt, das Übertragungsrisiko bei schwulen Paaren mit einer nicht nachweisbaren Viruslast war praktisch null, was U=U als wirksames Mittel zur HIV-Prävention bei serodiskordanten Partnern, ob heterosexuell, schwul oder bisexuell, bestätigt.

Politik und Aktion

Als Ergebnis der PARTNER-Studien und anderer wegweisender Studien startete die Prevention Access Campaign, eine globale Gemeinschaft von Partnern für Gesundheitsgerechtigkeit, die Initiative Undetectable = Untransmittable, um die Angst und Scham zu unterdrücken, die das HIV-Stigma fördern und die HIV-Behandlung verzögern.

Die Initiative zielt darauf ab, Menschen mit HIV zu ermutigen, eine antiretrovirale Therapie zu beginnen und beizubehalten, Schwangerschaft und Familienplanung voranzutreiben und weniger Angst davor zu haben, andere anzustecken.

Es war ein Unterfangen, das die International AIDS Society in ihrem Jahresbrief 2019 unterstützte, in dem das Komitee zu einer „Änderung unserer kollektiven Denkweise“ aufrief, um U=U als neuen Standard der HIV-Prävention anzunehmen.

Aus Sicht einer festen Beziehung bietet eine nicht nachweisbare Viruslast den effektivsten HIV-Schutz, noch besser als Kondome oder PrEP. Das bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass Sie ganz auf Kondome verzichten sollten.

Es ist auch wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Einnahme antiretroviraler Medikamente nicht dasselbe ist wie nicht nachweisbar zu sein. Tatsächlich haben nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention weniger als 60 Prozent der Menschen in den Vereinigten Staaten, die sich einer HIV-Therapie unterziehen, eine nicht nachweisbare Viruslast.

Am Ende reicht es nicht aus, auf Kondome zu verzichten, nur weil die Person, mit der man Sex hat, „in Behandlung“ ist. Wenn Sie sich nicht in einer festen Beziehung befinden und den Behandlungsstatus und die Ergebnisse der Viruslast Ihres Partners genau kennen, sollten Sie nichts als selbstverständlich ansehen. Verwenden Sie Kondome und andere Formen von Safer Sex, um sich zu schützen.