Ermittlung der Ursachen und Auswahl eines neuen Arzneimittelregimes
Ein Versagen der HIV-Behandlung tritt auf, wenn Ihre antiretroviralen Medikamente nicht mehr in der Lage sind, das Virus zu unterdrücken oder die Verschlechterung Ihres Immunsystems zu verhindern, wodurch Sie anfällig für opportunistische Infektionen werden.
![Der Arzt spricht streng mit dem Patienten](https://www.verywellhealth.com/thmb/z5_0KE0MyfxhjVzTK-kwi6Onr88=/1180x842/filters:no_upscale():max_bytes(150000):strip_icc()/doctor-patient-sad-upset-576d1f625f9b58587535e0e9.jpg)
Behandlungsversagen kann entweder als virologisch (in Bezug auf das Virus), immunologisch (in Bezug auf das Immunsystem) oder beidem klassifiziert werden. In den Vereinigten Staaten basiert das Therapieversagen fast ausschließlich auf virologischen Werten – nämlich der Viruslast.
Es gibt Richtlinien, die die angemessene Behandlung des virologischen Versagens regeln. Wenn dies auftritt, führt Ihr Arzt Tests durch, um festzustellen, auf welche antiretroviralen Medikamente Sie am empfindlichsten reagieren, damit eine neue Reihe von Medikamenten Ihre Viruslast wieder auf einen nicht nachweisbaren Wert bringen kann.
Ursachen
Wenn ein Behandlungsversagen auftritt, besteht der erste Schritt darin, die Faktoren zu identifizieren, die direkt oder indirekt dazu beigetragen haben könnten. In den meisten Fällen ist das Versagen das Ergebnis einer schlechten Medikamentenadhärenz, wobei Medikamentendosen häufig ausgelassen oder die Behandlung unterbrochen wurde.
Es kann andere Ursachen geben, von denen einige möglicherweise nichts mit der Therapietreue zu tun haben und andere Sie zu einer schlechten Therapietreue prädisponieren können. Nach Angaben des Office of AIDS Research der National Institutes of Health gehören dazu:
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Erworbene Arzneimittelresistenz, bei der Sie eine arzneimittelresistente Variante durch Sex, gemeinsam genutzte Nadeln oder andere Übertragungswege „aufnehmen“.
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Vorheriges Behandlungsversagen, bei dem Sie wahrscheinlich Resistenzen gegen antiretrovirale Medikamente der gleichen Klasse entwickelt haben
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Hohe Viruslast zu Studienbeginn, da einige Arzneimittelschemata weniger wirksam sind, wenn Sie vor der Behandlung eine sehr hohe Viruslast haben
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Unerträgliche Nebenwirkungen, die dazu führen können, dass manche Menschen Dosen auslassen oder die beleidigende Pille ganz absetzen
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Arzneimittelwechselwirkungen, bei denen ein anderes Arzneimittel versehentlich die Konzentration eines antiretroviralen Arzneimittels in Ihrem Blut verringern und seine Wirksamkeit verringern kann
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Schlechte Arzneimittelabsorption, die bei Menschen mit chronischem HIV-assoziiertem Durchfall oder anderen Malabsorptionsproblemen auftreten kann
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Nichteinhaltung der Nahrungsanforderungen, was auch die Arzneimittelaufnahme und den Stoffwechsel beeinträchtigen kann
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Kosten und Erschwinglichkeit, einschließlich des Fehlens einer angemessenen Krankenversicherung
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Drogenmissbrauch und psychische Gesundheitsprobleme, die zu inkonsistenter Dosierung und Risikobereitschaft führen können
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Andere psychosoziale Probleme wie Armut, instabile Wohnverhältnisse, Stigmatisierung und die Angst vor Offenlegung können die Einhaltung erschweren
Wenn diese Faktoren nicht angemessen gelöst werden, bleibt ein erhöhtes Risiko eines Behandlungsversagens bei zukünftigen Arzneimittelregimen bestehen.
Virologisches Versagen
Virologisches Versagen ist definiert als die Unfähigkeit, trotz Einhaltung einer antiretroviralen Therapie eine Viruslast von weniger als 200 Kopien pro Milliliter (ml) aufrechtzuerhalten.,,
Wenn die antiretrovirale Therapie anschlägt, sollte die Viruslast vollständig nicht nachweisbar sein, was bedeutet, dass sie unter der Nachweisgrenze liegt (je nach Test unter 20 bis 75 Kopien/ml).,Lässt man das Scheitern weiter zu, wird die Viruslast weiter steigen, teilweise in die Millionen.
Dies bedeutet nicht, dass Sie die Behandlung sofort ändern sollten, sobald die Viruslast 200 erreicht. Damit ein virologisches Versagen erklärt werden kann, muss es wiederholte Hinweise auf eine Viruserhöhung im Laufe von sechs Monaten geben.
Der Gesundheitsdienstleister muss auch die möglichen Ursachen für den Anstieg (einschließlich schlechter Therapietreue) ermitteln und beheben, wenn eine vernünftige Chance besteht, das aktuelle Arzneimittelregime beizubehalten.
Vor diesem Hintergrund sollten „fast nicht nachweisbare“ Viruslasten nicht bestehen bleiben. Untersuchungen haben gezeigt, dass eine anhaltend geringe Virusaktivität (zwischen 50 und 199) das Risiko eines virologischen Versagens innerhalb eines Jahres um etwa 400 % erhöhen kann.
Je länger diese geringe Virämie (virale Aktivität) bestehen bleibt, desto größer ist die Chance, dass sich zusätzliche Mutationen entwickeln, die zu einer immer tieferen Arzneimittelresistenz führen.
Immunologisches Versagen
Ein immunologisches Versagen tritt auf, wenn Abwehrzellen des Immunsystems, CD4-T-Zellen genannt, sich trotz vollständig unterdrückender antiretroviraler Therapie nicht erholen. Dies sind die Zellen, die HIV bevorzugt angreift, und ihre Erschöpfung ist ein zuverlässiger Marker für Ihren Immunstatus.
Der Immunstatus von Menschen mit HIV wird durch einen Bluttest gemessen, der als CD4-Zahl bezeichnet wird. „Normale“ Werte werden typischerweise als 500 Zellen/ml oder darüber definiert, während Werte unter 200 als AIDS klassifiziert werden.
In der Vergangenheit spielte die CD4-Zahl (und andere Werte wie das CD4/CD8-Verhältnis) eine große Rolle bei der Behandlung von HIV. Obwohl diese Werte immer noch wichtig sind, hat sich ihr Einfluss auf Behandlungsentscheidungen in den letzten Jahren aus mehreren Gründen erheblich verändert:
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Inkonsistenz der Definitionen: Es gibt keine klare Definition des immunologischen Versagens. Einige beschreiben es als die Unfähigkeit, die CD4-Zahl trotz einer nicht nachweisbaren Viruslast über einen bestimmten Schwellenwert (z. B. 350 oder 500) zu erhöhen. Andere definieren es einfach als die Unfähigkeit, dies über den Vorbehandlungswerten zu tun.
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Inkonsistenz der Genesung: Nicht alle Menschen sprechen auf die antiretrovirale Therapie auf die gleiche Weise an. Menschen mit extrem niedrigen CD4-Werten vor der Behandlung erreichen möglicherweise nie normale CD4-Werte. In ähnlicher Weise sehen diejenigen mit leichter bis mäßiger Immunsuppression manchmal eine Verbesserung von mehreren hundert T-Zellen, während andere sehen, dass ihre Zahl weit über 1.000 oder 1.500 schießt.
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Inkonsistenz der Wirkung: Während eine niedrige CD4-Zahl Sie einem erhöhten Risiko einer opportunistischen Infektion aussetzt, bedeutet dies zwangsläufig, dass Sie eine bekommen. Andererseits bedeutet ein normaler CD4-Wert nicht, dass Sie keinen bekommen. Es ist bekannt, dass einige Menschen bereits im frühen akuten Stadium der Infektion eine schwere opportunistische Infektion bekommen.
Im Gegensatz dazu ist das einzige Behandlungsziel, das konsequent bleibt, eine nicht nachweisbare Viruslast. Dies gilt unabhängig vom Alter, der CD4-Zahl, dem Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen oder der Anzahl der Jahre, in denen Sie HIV haben.
Aus diesem Grund ist das virologische Versagen und nicht das immunologische Versagen der bestimmende Faktor dafür, wann eine antiretrovirale Behandlung geändert werden muss.
Wechselnde Therapie
Wenn ein virologisches Versagen festgestellt wird, wird Ihr Gesundheitsdienstleister einen oder mehrere Tests anordnen, um Ihren „Virenpool“ zu bewerten. Wer HIV hat, hat nicht nur ein Virus, sondern eine Vielzahl von Varianten, von denen einige medikamentenresistent sind. Unter dem Druck der antiretroviralen Therapie kann sich der Viruspool verändern, wobei arzneimittelresistente Varianten immer mehr vorherrschen.
In einigen Fällen wird die Resistenz tiefgreifend sein und nicht nur die aktuelle Medikamententherapie, sondern auch Medikamente derselben Klasse betreffen. In anderen Fällen sind einige der Medikamente in der Kur betroffen und andere nicht.
Testempfehlungen
Um den besten Behandlungsplan zu ermitteln, wird Ihr Arzt einen genetischen Resistenztest anordnen, um nach spezifischen Mutationen zu suchen, die Resistenz verleihen. Basierend auf der Anzahl und Art Ihrer Mutationen kann das Labor mit hoher Genauigkeit vorhersagen, für welche Medikamente Sie anfällig sind und für welche nicht.
Genetische Resistenztests (auch bekannt als Genotypisierung) müssen durchgeführt werden, während Sie noch das versagende Arzneimittelregime einnehmen. Dies ermöglicht dem Labor, Ihren Virenpool zu bewerten, während die arzneimittelresistenten Varianten noch vorherrschen. Wenn die Behandlung beendet wird, wird das ursprüngliche „Wildtyp“-Virus wieder zur vorherrschenden Variante und verzerrt die Ergebnisse.
Genetische Resistenztests sollten durchgeführt werden, wenn die Viruslast während der Therapie noch über 500 liegt oder nicht weniger als vier Wochen nach Beendigung der Therapie.
Sie können auch einen phänotypischen Test erhalten, bei dem das Virus einzelnen antiretroviralen Medikamenten direkt ausgesetzt wird, um zu sehen, welche sie am besten neutralisieren können. Obwohl ein phänotypischer Test äußerst nützlich ist, kann er die Entwicklung einer Resistenz nicht auf die gleiche Weise vorhersehen, wie ein genotypischer Test dies kann und selten, wenn überhaupt, alleine verwendet wird.
Drogenauswahl
Basierend auf den Ergebnissen kann Ihr Arzt die Kombination von Medikamenten auswählen, die am besten geeignet ist, um Ihre resistenten Mutationen zu überwinden.
Mindestens zwei (und idealerweise drei) Medikamente im Regime sollten geändert werden. Der Wechsel eines Medikaments wird nicht empfohlen, da es wahrscheinlich dazu führt, dass niedriggradig resistente Varianten weiter mutieren und noch resistenter werden.
Wenn der Grad der Arzneimittelresistenz hoch ist, müssen bestimmte einmal täglich eingenommene Arzneimittel möglicherweise zweimal täglich eingenommen werden, oder es können zusätzliche Wirkstoffe zum Regime hinzugefügt werden. Im Allgemeinen wird der Gesundheitsdienstleister Medikamente aus einer Klasse in Betracht ziehen, denen Sie noch nicht ausgesetzt waren.
Derzeit sind 26 einzelne antiretrovirale Medikamente und 22 Kombinationsmedikamente mit fester Dosis, die aus zwei oder mehr antiretroviralen Medikamenten bestehen, von der Food and Drug Administration zugelassen.
Ein Behandlungsversagen kann auch bei Patienten auftreten, die vollständig therapietreu sind, typischerweise nach vielen Jahren der Behandlung. Dies gilt insbesondere für diejenigen, die einige der älteren antiretroviralen Medikamente einnehmen, von denen einige dauerhafter (länger wirksam) sind als andere.
Kommt es jedoch innerhalb relativ kurzer Zeit zu einem Therapieversagen, spielt fast immer eine schlechte Therapietreue eine Rolle. Wenn dies der Fall ist, seien Sie ehrlich zu Ihrem Arzt und sagen Sie es ihm. Möglicherweise gibt es Möglichkeiten, die Adhärenz zu verbessern, sodass die nächste Reihe von Medikamenten, die Sie erhalten, haltbarer ist und Ihre Gesundheit besser schützt.
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