Was Sie über Mitversicherung wissen müssen

Mitversicherung ist eine Art der Kostenbeteiligung, bei der der Patient einen Prozentsatz der Arztrechnung zahlt und sein Versicherer einen Prozentsatz zahlt.

Was ist Mitversicherung?

Die meisten Krankenversicherungen verlangen, dass ein Patient einen Prozentsatz der Kosten der versicherten Gesundheitsleistungen zahlt, nachdem der jährliche Selbstbehalt erfüllt wurde. Das ist Mitversicherung. Die Mitversicherung beträgt oft etwa 20 bis 30 % dessen, was der Krankenversicherungsplan bewilligt. Die restlichen 70 bis 80 % werden dann von der Krankenkasse übernommen. Der Mitversicherungsprozentsatz wird in der Regel zusätzlich zum Selbstbehalt angewendet, der bezahlt werden muss, bevor die Versicherungsgesellschaft etwas auszahlt. Erst nach vollständiger Begleichung der Selbstbeteiligung teilen Sie sich die Pflegekosten mit Ihrer Krankenkasse in Form einer Mitversicherung (dies gilt nicht für Leistungen, die entweder ohne Selbstbeteiligung voll versichert sind – einschließlich bestimmter Vorsorgeleistungen – oder Leistungen, die sind mit einer Zuzahlung abgedeckt – wie bei vielen Plänen für Arztbesuche – anstelle einer Mitversicherung).

Out-of-Pocket-Maximum

Die Mitversicherung wird auf die jährliche Auslagenhöhe eines Patienten angewendet. Der jährliche Höchstbetrag ist der Höchstbetrag, den die Krankenkasse im Laufe des Jahres von einem Patienten zur Kostenbeteiligung (Selbstbehalt, Zuzahlungen und Mitversicherung) verlangen kann.

Gemäß dem Affordable Care Act sind alle Pläne, die nicht großväterlich oder großmütterlich sind, durch vom Bund festgelegte maximale Auslagen begrenzt – die für die Behandlung im Netzwerk für wesentliche Gesundheitsleistungen gelten –, obwohl Pläne oft Höchstbeträge aus eigener Tasche festlegen die niedriger sind als die Obergrenze des Bundes (für die Gesundheitspläne 2020 beträgt die Obergrenze 8.150 USD für eine Einzelperson und 16.300 USD für eine Familie).

Sobald sich die Selbstbehalte, Zuzahlungen und die gezahlte Mitversicherung eines Patienten für ein bestimmtes Jahr zum Höchstbetrag summieren, sind die Kostenbeteiligungsanforderungen des Patienten für dieses bestimmte Jahr abgeschlossen. Nach Erfüllung des Eigenleistungsmaximums übernimmt der Krankenversicherungsplan für den Rest des Jahres die gesamten Kosten der netzgebundenen Versorgung – der Mitversicherungsprozentsatz des Patienten sinkt somit auf 0 %.

Hier ist ein Beispiel für die Funktionsweise der Mitversicherung:

Shawn hat einen Krankenversicherungsplan mit einer jährlichen Selbstbeteiligung von 1.500 US-Dollar und einer Mitversicherung von 20 % bis zu einer maximalen Selbstbeteiligung von 3.000 US-Dollar. Im Februar braucht Shawn Stiche in seinem Finger und der genehmigte Betrag, der auf den vom Netzwerk ausgehandelten Tarifen seiner Police basiert, beträgt 2.400 US-Dollar. Shawn muss die ersten 1.500 US-Dollar (seinen Selbstbehalt) bezahlen und dann 20 % der restlichen 900 US-Dollar, die sich auf 180 US-Dollar belaufen. Das bedeutet, dass er insgesamt 1.680 US-Dollar für die Nähte zahlt und seine Versicherungspolice 720 US-Dollar zahlt.

Im Juli muss Shawn dann am Knie operiert werden und die vom Netzwerk ausgehandelten Kosten für den Eingriff betragen 16.000 US-Dollar. Shawn hat seinen Selbstbehalt für das Jahr bereits beglichen, sodass er nur noch eine Mitversicherung zahlen muss. Zwanzig Prozent von 16.000 US-Dollar sind 3.200 US-Dollar, aber Shawn muss nicht alles bezahlen, da sein Plan eine maximale Auslage von 3.000 US-Dollar für das Jahr vorsieht. Er hat bereits 1.680 Dollar für die Nähte bezahlt, also muss er nur noch 1.320 Dollar für die Knieoperation zahlen (die Differenz zwischen 3.000 Dollar und den 1.680 Dollar, die er bereits bezahlt hat). Danach deckt seine Versicherung für den Rest des Jahres 100 % seiner genehmigten Ansprüche. Für die Knieoperation zahlt Shawn 1.320 Dollar und seine Versicherung 14.680 Dollar.

Berechnung Ihrer Krankenversicherungsmitversicherung

Selbstbehalte und Zuzahlungen sind feste Geldbeträge. Somit ist es nicht sehr schwer herauszufinden, wie viel geschuldet wird. Eine Zuzahlung von 50 US-Dollar für ein Rezept kostet 50 US-Dollar, egal wie viel das Medikament kostet (die meisten Krankenkassen teilen Medikamente in verschiedene Stufen ein, wobei teurere Medikamente höhere Zuzahlungen haben und die teuersten Medikamente oft durch eine Mitversicherung anstelle einer Zuzahlung gedeckt werden ).

Die Berechnung eines Krankenversicherungs-Mitversicherungsbetrags ist jedoch etwas komplizierter, da die Mitversicherung ein Prozentsatz der Gesamtkosten der Dienstleistung ist und nicht ein festgelegter Betrag. Somit wird die Mitversicherung für jede einzelne empfangene Leistung unterschiedlich sein. Wenn die erhaltene Gesundheitsleistung relativ günstig ist, wird auch die Mitversicherungssumme relativ gering sein. Wenn die erhaltene Gesundheitsleistung jedoch teuer war, wird die Mitversicherung am Ende auch teuer.

Aber wie im obigen Beispiel erwähnt, ist das Maximum aus der eigenen Tasche des Plans der limitierende Faktor. Wenn Ihre Police 20 % Mitversicherung beinhaltet, bedeutet dies nicht, dass Sie 20 % aller Ihrer Kosten während des Jahres zahlen. solange Sie im Netzwerk bleiben und Dinge wie Vorautorisierungsanforderungen einhalten).

Medicare-Teil-B-Mitversicherung: Eine Ausnahme von der maximalen Eigenleistungsregel

Der Affordable Care Act führte Regeln ein, die die maximale Eigenleistung für alle nicht vom Großvater übernommenen Krankenversicherungspläne begrenzen (und nachfolgende Vorschriften ermöglichten es, Großmütterpläne in Kraft zu bleiben; Großmütterpläne unterliegen auch nicht den gesetzlichen Beschränkungen für Eigenleistungen ).

Medicare unterliegt jedoch nicht den Regeln des ACA für Auslagenlimits. Und Original Medicare allein (ohne Medigap-Plan, zusätzlichen vom Arbeitgeber gesponserten Plan oder zusätzliche Deckung durch Medicaid) hat keine Obergrenze für die Auslagen.

Medicare Teil B hat einen kleinen Selbstbehalt und dann 20 % Mitversicherung ohne Begrenzung der Höhe der Rechnung. Teil B deckt die ambulante Versorgung ab, beinhaltet aber auch einige laufende, kostspielige Leistungen wie die Dialyse.Die meisten Medicare-Leistungsempfänger haben eine Zusatzversicherung (oder Medicare Advantage, bei der die Auslagen begrenzt sind). Aber ohne zusätzliche Deckung kann die Mitversicherung einen erheblichen Betrag an Auslagen verursachen.

Medicare Teil A hat einen Selbstbehalt pro Leistungszeitraum, der 60 Tage im Krankenhaus abdeckt, aber dann muss der Patient einen Teil der Rechnung bezahlen und es gibt keine Obergrenze für die Auslagen des Patienten (übrigens .). , Medicare bezeichnet die Krankenhauskosten pro Tag des Patienten als „Mitversicherung“, aber es handelt sich um einen Pauschalbetrag – eher wie eine Zuzahlung – und nicht um einen Prozentsatz der Gesamtrechnung). Wie im Fall von Teil B können bei einem längeren Krankenhausaufenthalt Barauslagen unüberschaubar werden, es sei denn, der Patient hat zusätzlich zu Medicare eine Zusatzversicherung.

Erfahren Sie, wie Sie Ihre Krankenversicherungsmitversicherung berechnen.