Was ist Post-Claims Underwriting?

Das Underwriting nach dem Schadenfall findet statt, wenn ein Versicherungsunternehmen einen Antrag auf Deckung annimmt und dann wartet, bis der Versicherungsnehmer einen Anspruch einreicht, um das mit der Deckung dieses bestimmten Versicherungsnehmers verbundene Risiko angemessen einzuschätzen. Die Nachversicherung kann mit jeder Art von Versicherung erfolgen, einschließlich der Krankenversicherung.

Grundlagen des medizinischen Underwritings

Um das Underwriting nach Schadenfällen zu verstehen, müssen Sie zunächst verstehen, wie das Medical Underwriting im Allgemeinen funktioniert. Die Grundidee ist, dass Versicherungsunternehmen das Risiko minimieren wollen, indem sie die Krankengeschichte eines Antragstellers gründlich auswerten – oder im Fall einer Arbeitgebergruppe, indem sie den gesamten Schadenverlauf der Gruppe auswerten.

Medical Underwriting ermöglicht es einem Versicherer, einen Antragsteller insgesamt abzulehnen, bestimmte Vorerkrankungen auszuschließen oder eine höhere Prämie basierend auf der Krankengeschichte zu verlangen.

Ab 2014 beendete der Affordable Care Act (ACA) das medizinische Underwriting für Einzelpersonen/Familien und kleine Gruppen großer medizinischer Gesundheitspläne. Einzelpersonen sind jetzt darauf beschränkt, sich nur während der offenen Beitrittserklärung oder eines besonderen Beitrittszeitraums, der durch ein qualifizierendes Ereignis ausgelöst wird, in den Versicherungsschutz einzuschreiben, aber die Versicherer können die Krankengeschichte eines Antragstellers in keiner Weise verwenden, um den Anspruch auf Versicherungsschutz zu ermitteln oder Ansprüche zu bearbeiten.

Aufgrund des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) waren Krankenversicherungspläne für kleine Gruppen bereits garantiert. In vielen Bundesstaaten durften die Versicherer jedoch Prämien verlangen, die sich je nach der gesamten Krankengeschichte einer Gruppe unterschieden, und Mitarbeiter, die keine vorherige kontinuierliche Deckung hatten, konnten mit Wartezeiten rechnen, bevor sie für Vorerkrankungen versichert waren.

Unter dem ACA ist nichts davon mehr erlaubt. Die Prämien für Kleingruppen richten sich nicht nach der Krankengeschichte der Gruppe, und es gibt keine Vorerkrankungen mehr (bei Kleingruppen- oder Großgruppenplänen).

Medizinisches Underwriting wird jedoch weiterhin für kurzfristige Krankenversicherungen verwendet, Medigap-Pläne nach Ablauf der anfänglichen Beitrittsfrist einer Person (einige Staaten verbieten dies, und es gibt einige Umstände, die besondere Beitrittsfristen mit garantierten Ausgaberechten auslösen), und Gesundheitspläne für große Gruppen (in den meisten Bundesstaaten als 51 oder mehr Mitarbeiter definiert, obwohl Kalifornien, Colorado, New York und Vermont große Gruppen als 101 oder mehr Mitarbeiter definieren).

Beachten Sie, dass das medizinische Underwriting für große Gruppenpläne für die gesamte Schadenhistorie der Gruppe gilt und nicht für einzelne Mitglieder der Gruppe. Das Medical Underwriting wird auch für Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherungen verwendet.

Wie sich das Underwriting nach Schadensfällen unterscheidet

Medigap-Versicherer und Großgruppen-Krankenversicherer führen ihre Due Diligence in der Regel im Vorfeld der Antragstellung durch. Der von Medigap-Versicherern verwendete Prozess umfasst das Sammeln von Informationen vom Antragsteller, den Ärzten des Antragstellers und Apothekendatenbanken.

Diese Art von Verfahren wurde in den einzelnen großen medizinischen Märkten häufig verwendet, bevor der Rechnungshof die Krankengeschichte als einen Faktor eliminierte, den die Versicherer nutzen konnten. Es war nicht ungewöhnlich, dass eine Versicherungsgesellschaft mehrere Tage oder sogar einige Wochen brauchte, um zu entscheiden, ob sie einen Bewerber aufnehmen und wenn ja, ob sie Vorerkrankungen ausschließen oder eine höhere Prämie aufgrund der Anamnese verlangen.

Einige Versicherer verließen sich jedoch teilweise oder vollständig auf das Underwriting nach Schadensfällen, was im Wesentlichen ein abwartender Ansatz war – die Policen wurden auf der Grundlage der Zusammenfassung der eigenen Krankengeschichte des Antragstellers ausgestellt, sich aber das Recht vorbehalten, später medizinische Unterlagen anzufordern, wenn und wann eine Klage eingereicht wurde.

Wenn der Versicherer zu diesem Zeitpunkt Beweise dafür fand, dass der Antragsteller seine Krankengeschichte nicht vollständig wahrheitsgetreu gemacht hatte, konnte die Police aufgehoben werden. Nach dem ACA ist die Aufhebung auf Fälle von Betrug oder vorsätzlicher Falschdarstellung beschränkt, und die Anamnese spielt überhaupt keine Rolle mehr.

Kurzfristige Krankenversicherungspläne und Underwriting nach Schadenfällen

Kurzfristige Krankenversicherungspläne unterliegen keinen ACA-Vorschriften und stützen sich größtenteils auf das Underwriting nach Schadensfällen. Diese Pläne haben normalerweise sehr einfache, kurze Anwendungen, die eine Handvoll Ja/Nein-Fragen zu schwerwiegenden Erkrankungen, Body-Mass-Index (BMI), Schwangerschaft usw. enthalten.

Solange der Antragsteller angibt, keine der aufgeführten Bedingungen zu haben, kann die Police bereits am Folgetag ausgestellt werden, ohne dass die Versicherungsgesellschaft die Richtigkeit der Angaben des Antragstellers überprüft. Dies ermöglicht es dem Versicherer, sofort mit dem Einzug der Prämien zu beginnen, und gibt dem Antragsteller auch die Gewissheit, dass er sofort versichert ist.

Aber es gibt einen ziemlich bedeutenden Haken: Wenn und wenn ein Anspruch eingereicht wird, kann der Versicherer dann die Krankenakte der Person durchgehen, um festzustellen, ob der Anspruch mit Vorerkrankungen zusammenhängt. Die meisten kurzfristigen Krankenversicherungspläne enthalten pauschale Erklärungen, die darauf hinweisen, dass Vorerkrankungen ausgeschlossen sind.

Vor dem ACA legten einzelne große Krankenversicherer, die sich auf Ausschlüsse von bereits bestehenden Erkrankungen stützten, im Allgemeinen den genauen Ausschluss fest. Zum Beispiel könnte eine Police mit einem Fahrer ausgestellt werden, der besagt, dass medizinische Ansprüche in Bezug auf das linke Knie der Person nicht abgedeckt sind. Aber auf dem kurzfristigen Markt werden Pläne in der Regel mit einem pauschalen Ausschlussreiter für alle bereits bestehenden Bedingungen ausgegeben.

Da sich diese Versicherer in der Regel auf die Nachversicherung verlassen, wissen sie bei der Erstanmeldung nicht unbedingt, welche konkreten Vorerkrankungen vorliegen. Bewerber, die eine der wenigen spezifischen Gesundheitsfragen im Antrag mit „Ja“ beantworten, werden in der Regel insgesamt abgelehnt. Aber auch Bewerber mit einer Vielzahl weniger schwerwiegender Vorerkrankungen können bei einem kurzfristigen Krankenversicherungsantrag alle Anamnesefragen wahrheitsgemäß mit „Nein“ beantworten.

Der pauschale Ausschluss bedeutet, dass der Versicherer keine Ansprüche aus Vorerkrankungen der Person bezahlt, auch wenn diese nicht erheblich genug sind, um eine Ablehnung des Antrags zu bewirken.

Im Schadensfall fordert der Kurzzeitversicherer die Krankenakte der Person an, um festzustellen, ob der Anspruch mit einer Vorerkrankung zusammenhängt. Ist dies der Fall, wird der Antrag abgelehnt.

So vermeiden Sie das Underwriting nach Schadensfällen

Das Problem beim Underwriting nach Schadenfällen ist die Art und Weise, wie es dazu führen kann, dass einer Person, die glaubte, eine solide Deckung zu haben, der Teppich unter den Füßen weggezogen wird. Sie haben Schritte unternommen, um sich zu versichern, und dann, wenn sie es am dringendsten brauchen, stellen sie möglicherweise fest, dass ihr Anspruch abgelehnt oder ihr Versicherungsschutz ganz aufgehoben wird, als Folge von Dingen, die der Versicherer während des Nachversicherungsprozesses festgestellt hat.

Für Personen, die keinen Anspruch auf Prämiensubventionen haben, sind kurzfristige Krankenversicherungspläne günstiger als ACA-konforme Pläne. (Beachten Sie, dass mit dem amerikanischen Rettungsplan mehr Menschen Anspruch auf Prämiensubventionen haben.) Aber zusätzlich zu den weniger robusten Vorteilen, die kurzfristige Pläne bieten, ist die Nachversicherung offensichtlich ein schwerwiegender Nachteil.

Da sich die Antragsteller nicht immer bewusst sind, wie es funktioniert, können sie davon ausgehen, dass sie über einen angemessenen Versicherungsschutz verfügen und auf die Aufnahme in einen Plan verzichten, der tatsächlich ihre vorbestehenden Bedingungen (und spätere Bedingungen, die mit einer früheren Erkrankung in Zusammenhang stehen könnten) abdeckt, nur feststellen, dass aus, wenn es zu spät ist, dass sie nicht wirklich die Deckung haben, die sie brauchen.

Der beste Weg, um das Underwriting nach Schadenfällen zu vermeiden, besteht darin, sicherzustellen, dass es sich beim Abschluss einer eigenen Krankenversicherung um einen Plan handelt, der dem ACA entspricht. Dies kann ein Plan sein, der in der Börse in Ihrem Bundesstaat gekauft wurde, oder ein individueller großer medizinischer Plan, der direkt von einer Versicherungsgesellschaft gekauft wurde. Aufgrund des ACA verwenden diese Policen überhaupt kein medizinisches Underwriting mehr – nach der Schadensmeldung oder zum Zeitpunkt der Antragstellung.

Nach Regeln, die die Trump-Administration 2018 verabschiedet hat, dürfen kurzfristige Gesundheitspläne eine Laufzeit von bis zu 364 Tagen haben und können für eine Gesamtdauer von bis zu drei Jahren verlängert werden. Aber etwa die Hälfte der Staaten hat strengere Regeln, und viele der Versicherungsunternehmen, die kurzfristige Pläne anbieten, haben sich dafür entschieden, die verfügbaren Planlaufzeiten weiter zu begrenzen. Die Verfügbarkeit des Plans variiert erheblich von einem Gebiet zum anderen.

In Gebieten, in denen Sie einen kurzfristigen Gesundheitsplan mit einer Laufzeit von fast einem Jahr erhalten und um bis zu drei Jahre verlängert werden können, ist es leicht zu erkennen, wie die Leute die verfügbaren kurzfristigen Pläne mit ACA-konformen Plänen verwechseln – insbesondere jetzt dass es keine Bundesstrafe mehr gibt, wenn man sich auf die kurzfristige Krankenversicherung verlässt. Kurzfristige Pläne gelten nicht als notwendige Mindestdeckung, sodass Personen, die sich zwischen 2014 und 2018 auf sie verlassen haben, der individuellen Mandatsstrafe unterlagen.

Als allgemeine Faustregel gilt jedoch, dass der Plan nicht mit dem ACA konform ist, wenn die Anwendung Fragen zu Ihrer Krankengeschichte (außer Tabakkonsum) stellt. Wenn Sie sich anmelden, beachten Sie, dass der Versicherer, wenn Sie einen Anspruch haben, während Sie im Rahmen des Plans versichert sind, das Recht hat, Ihre Krankengeschichte mit einem feinen Kamm durchzugehen und nach einem Grund zu suchen, um dies abzulehnen der Anspruch.