Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Wenn Arbeitgeber ihren Arbeitnehmern eine Krankenversicherung anbieten möchten, haben sie im Wesentlichen zwei Möglichkeiten: einen selbstversicherten Plan – auch als selbstfinanzierter Plan bekannt – oder einen vollversicherten Plan.

Was ist eine selbstversicherte Krankenversicherung?

Bei einer selbstversicherten Krankenversicherung verwendet der Arbeitgeber sein eigenes Geld, um die Ansprüche seiner Arbeitnehmer zu decken. Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber schließen einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft oder einem unabhängigen Drittverwalter (TPA) für die Planverwaltung ab, aber die tatsächlichen Schadenkosten werden aus den Mitteln des Arbeitgebers gedeckt.

Vollversichert bedeutet, dass der Arbeitgeber bei einem gewerblichen Versicherer eine Krankenversicherung abschließt und der Versicherer dann das Risiko im Zusammenhang mit den Krankenansprüchen der Arbeitnehmer übernimmt.

Laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation aus dem Jahr 2020 sind 67 % der US-amerikanischen Arbeitnehmer mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung selbstversichert (gegenüber 61 % im Vorjahr). Die meisten Unternehmen mit 200 oder mehr Mitarbeitern sind selbstversichert, wobei 84 % der versicherten Arbeitnehmer in diesen Unternehmen selbstversichert sind. In Unternehmen mit weniger als 200 Beschäftigten sind jedoch nur 23 % der versicherten Arbeitnehmer selbstversichert (dies ist ein Anstieg gegenüber 13 % im Jahr 2018).

Dies ist sinnvoll, da größere Unternehmen in der Regel die finanziellen Möglichkeiten haben, das mit den medizinischen Ansprüchen der Mitarbeiter verbundene Risiko zu übernehmen. Für Arbeitgeber, die dazu in der Lage sind, kann die Selbstversicherung jedoch finanzielle Einsparungen sowie die Möglichkeit bieten, einen auf die Bedürfnisse des Arbeitgebers und der Arbeitnehmer zugeschnittenen Gesundheitsplan zu erstellen.

Und Versicherer und TPAs, die Verträge mit selbstversicherten Unternehmen schließen, bieten zunehmend Produkte an, die es kleineren Unternehmen erleichtern, sich selbst zu versichern, einschließlich einer Stop-Loss-Deckung (auch bekannt als Rückversicherung), die den Arbeitgeber im Falle eines erheblichen Schadens erstattet, und niveaufinanzierte Deckungspakete, die die Schadenkostenvolatilität beseitigen, mit der ein selbstversicherter Plan andernfalls konfrontiert wäre.

So werden selbstversicherte Pläne reguliert

Vollversicherte Krankenversicherungen sind meist auf Landesebene geregelt, obwohl auch verschiedene bundesstaatliche Mindeststandards (enthalten in Gesetzen wie HIPAA, COBRA und ACA) gelten.

Jeder Staat hat seine eigenen Gesetze und Vorschriften in Bezug auf die Krankenversicherung, und staatlich regulierte Pläne, die innerhalb des Staates verkauft werden, werden vom staatlichen Versicherungsbeauftragten beaufsichtigt. Staatliche Gesetze und Vorschriften gelten jedoch nur für vollständig versicherte Pläne – sie gelten nicht für selbstversicherte Pläne.

Wenn beispielsweise ein Staat Regeln zur Begrenzung der überraschenden Saldenabrechnung auferlegt oder Krankenversicherungen zur Abdeckung von Vasektomien oder Unfruchtbarkeitsbehandlungen vorschreibt, gelten die Anforderungen nicht für selbstversicherte Pläne. Und zwei Drittel der arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung sind selbstversichert.

Dies kann manchmal zu Frustration und Verwirrung führen, insbesondere wenn sich eine Person in einem Staat befindet, in dem ein neues Versicherungsmandat oder -gesetz für große Aufregung und Medienberichterstattung sorgt und Bewohner mit selbstversicherten Plänen möglicherweise nicht wissen, dass die neuen Regeln nicht für . gelten deren Deckung.

Vorschriften, die für selbstversicherte Pläne gelten

Es gibt jedoch einige grundlegende bundesstaatliche Mindeststandards, die für selbstversicherte Pläne gelten. Dazu gehören Dinge wie die HIPAA-Regeln, die es verbieten, dass arbeitgeberfinanzierte Pläne einen berechtigten Arbeitnehmer (oder abhängigen Arbeitnehmer) aufgrund der Krankengeschichte ablehnen, und die ACA-Regeln, die es verbieten, Plänen Wartezeiten für bereits bestehende Erkrankungen aufzuerlegen.

Das Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz gilt für alle Krankenversicherungen mit 15 oder mehr Beschäftigten, auch für Selbstversicherte. Zusammen mit verschiedenen anderen Antidiskriminierungsbestimmungen schreibt das Gesetz vor, dass arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen eine Mutterschaftsversicherung umfassen (das Gesetz schreibt nicht vor, dass ein kleiner Arbeitgeber Versicherungsschutz anbietet, aber wenn dies der Fall ist, muss er Mutterschaftsleistungen umfassen).

Auch selbstversicherte Pläne unterliegen COBRA (vorausgesetzt, die Gruppe hat 20 oder mehr Mitarbeiter), Das bedeutet, dass berechtigte Mitarbeiter und ihre Angehörigen die Möglichkeit haben, ihren Versicherungsschutz fortzusetzen, wenn ein lebensveränderndes Ereignis andernfalls zu einer Beendigung des Versicherungsschutzes führen würde.

Das Families First Coronavirus Response Act schreibt vor, dass fast alle Gesundheitspläne, einschließlich selbstversicherter Pläne, auf die Kostenbeteiligung für COVID-19-Tests verzichten, was bedeutet, dass der Eingeschriebene nichts für den Bürobesuch oder den Test selbst bezahlen muss.

Ein neues Bundesgesetz zum Schutz der Verbraucher vor den meisten Fällen von überraschender Saldoabrechnung tritt im Jahr 2022 in Kraft und gilt sowohl für selbstversicherte als auch für vollversicherte Pläne. Verschiedene Staaten hatten bereits Maßnahmen ergriffen, um die Abrechnung mit überraschenden Salden zu begrenzen, aber die staatlichen Regeln gelten nur für voll versicherte Pläne; die neue bundesgesetzgebung bietet verbraucherschutz in staaten, die noch keine maßnahmen ergriffen haben, und schützt auch selbstversicherte.

Mehrere Bestimmungen des Affordable Care Act gelten für selbstversicherte Pläne in gleicher Weise wie für vollversicherte Pläne. Das beinhaltet:

• Höchstgrenzen aus eigener Tasche (es sei denn, der Plan ist Großvater oder Großmutter).

• Voraussetzung dafür, dass Angehörige bis zum Alter von 26 Jahren im Plan bleiben dürfen, vorausgesetzt, der Plan bietet eine Deckung für Angehörige (dies gilt auch, wenn der Plan Großvater oder Großmutter ist).

• Die Anforderung, dass Pläne ohne Bestandsschutz Zugang zu einem internen und externen Überprüfungsprozess bieten, wenn der Antrag eines Mitglieds oder eine Vorabgenehmigungsanfrage abgelehnt wird.

• Anforderungen an das Arbeitgebermandat des Rechnungshofs. Wenn der Arbeitgeber also 50 oder mehr Vollzeitäquivalente beschäftigt, muss der angebotene Versicherungsschutz bezahlbar sein und einen Mindestwert aufweisen. Andernfalls droht dem Arbeitgeber ein Bußgeld.

Vorschriften, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten

Wie oben beschrieben, gelten staatliche Gesetze und Vorschriften im Allgemeinen nur für voll versicherte Pläne. Selbstversicherte Pläne unterliegen ihnen nicht, obwohl es für selbstversicherte Pläne manchmal die Möglichkeit gibt, diese Anforderungen zu erfüllen.

Es gibt auch einige bundesstaatliche Anforderungen, die nicht für selbstversicherte Pläne gelten. Einige Beispiele sind:

• Die Regeln für die medizinische Schadenquote gelten nicht für selbstversicherte Pläne.

• Selbstversicherte Pläne müssen die wesentlichen Gesundheitsleistungen des ACA nicht abdecken (mit Ausnahme der Vorsorge, die – ohne Kostenbeteiligung – bei allen Plänen ohne Großvater abgedeckt werden muss). Alle wesentlichen Gesundheitsleistungen, die sie abdecken, können keine jährliche oder lebenslange Obergrenze für den Leistungsbetrag haben. Dies sind die gleichen Regeln wie für Großgruppen-Krankenversicherungen, und die meisten selbstversicherten Pläne sind auch Großgruppen-Pläne. Einige Arbeitgeber, die andernfalls auf dem Markt für Kleingruppen eine Versicherung abschließen müssten, haben sich für eine Selbstversicherung entschieden, was bedeutet, dass sie die Möglichkeit haben, nicht alle wesentlichen Gesundheitsleistungen in ihren Versicherungsschutz einzubeziehen (in allen außer vier Bundesstaaten gilt „Großgruppe“ “ bedeutet 51 oder mehr Mitarbeiter; in Kalifornien, Colorado, New York und Vermont bedeutet es 101 oder mehr Mitarbeiter).

• Drei-zu-Eins-Prämienlimits (die Prämien für ältere Personen werden auf höchstens das Dreifache der Prämien für jüngere Personen begrenzt) gelten nicht für selbstversicherte Pläne. Sie gelten auch nicht für große Gruppenpläne, und auch hier werden die meisten selbstversicherten Pläne von großen Arbeitgebern angeboten. Entscheidet sich ein kleiner Arbeitgeber für die Selbstversicherung, unterliegt er nicht den Altersgrenzen des ACA hinsichtlich der Höhe der Prämien.

Verwaltung durch Drittanbieter

Die meisten selbstversicherten Arbeitgeber arbeiten mit einem externen Verwalter (TPA) zusammen, um Ansprüche, Netzwerkverhandlungen und die Gesamtverwaltung des Plans abzuwickeln (Apothekenleistungsmanager sind eine Art TPA).

TPA-Dienste können von Versicherungsunternehmen oder unabhängigen Unternehmen angeboten werden. Selbstversicherte Pläne können Netzverträge von etablierten Versicherungsträgern mieten, was oft Teil der Dienstleistungen des TPA ist.

Aufgrund von TPAs ​​und Netzwerkvereinbarungen wissen Teilnehmer in selbstversicherten Krankenversicherungen möglicherweise nicht, dass sie sich in einem selbstversicherten Tarif befinden. Da in den Plandokumenten und Personalausweisen der Eingeschriebenen Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna oder Humana angegeben sein können, ist es für Eingeschriebene selbstverständlich, dass der auf ihrem Ausweis aufgeführte Versicherer ihre Deckung bietet und das potenzielle Schadenrisiko für die Gruppe übernimmt.

Inmitten der COVID-19-Pandemie hat die Bundesregierung ein Gesetz erlassen, das verlangt, dass fast alle Krankenversicherungspläne – einschließlich selbstversicherter Pläne – die Kosten für COVID-19-Tests vollständig decken. Bald darauf kündigten zahlreiche Versicherer im ganzen Land an, auch auf die Kostenbeteiligung bei der COVID-19-Behandlung zu verzichten, die offensichtlich viel teurer ist als ein Test. Aber für selbstversicherte Pläne, die von diesen Unternehmen verwaltet werden, ist es wichtig zu verstehen, dass die erlassene Kostenbeteiligung nur gilt, wenn der Arbeitgeber zustimmt. Dies ist ein weiterer Punkt potenzieller Verwirrung, da Personen mit selbstversicherten Plänen, die von großen Versicherern verwaltet werden, nicht Sie sind sich nicht immer bewusst, dass ihr Plan selbstversichert ist.

Wie oben beschrieben, zahlt der Arbeitgeber dem Versicherer möglicherweise auch eine Stop-Loss-Deckung, die einsetzt, wenn die Ansprüche einen bestimmten Punkt erreichen (Sie können sich das als Versicherungspolice für die Versicherungspolice vorstellen) oder für eine Level-Funding-Vereinbarung das hilft, Schadenkosten im Laufe der Zeit zu glätten. Bei all den verschwommenen Grenzen zwischen vollversicherten und selbstversicherten Plänen ist es nicht verwunderlich, dass selbst einige kleine Arbeitgeber, die Stufenfinanzierungsvereinbarungen verwenden, nicht wissen, dass ihr Plan selbstversichert ist.