Was ein Out-of-Network-Provider bedeutet

Ein netzferner Anbieter ist ein Anbieter, der nicht mit Ihrer Versicherungsgesellschaft eine Erstattung zu einem ausgehandelten Tarif vereinbart hat.

Einige Krankenkassen, wie HMOs und EPOs, erstatten im Allgemeinen keine netzunabhängigen Anbieter (außer in Notsituationen), was bedeutet, dass Sie als Patient für den vollen Betrag verantwortlich sind, der von Ihrem Gesundheitsdienstleister berechnet wird, wenn sie sind nicht im Netz Ihres Versicherers. Andere Krankenversicherungen bieten Deckung für netzferne Anbieter, aber Ihre Auslagen wären höher als bei einem netzinternen Anbieter.

In-Network- und Out-of-Network-Anbieter

Ein netzinterner Anbieter ist ein Gesundheitsdienstleister oder ein Krankenhaus, das einen Vertrag mit Ihrer Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat und sich damit einverstanden erklärt, die ermäßigten Tarife des Versicherers zu akzeptieren. Beispielsweise kann der Gesundheitsdienstleister 160 US-Dollar für einen Besuch in der Praxis berechnen, aber er hat zugestimmt, 120 US-Dollar als vollständige Zahlung zu akzeptieren, wenn ein Patient mit XYZ-Versicherung behandelt wird (und er hat möglicherweise zugestimmt, 110 US-Dollar als Zahlungseingang zu akzeptieren). voll, wenn ein Patient eine ABC-Versicherung hat). Wenn der Patient also eine Selbstbeteiligung von 30 US-Dollar hat, zahlt der Versicherer 90 US-Dollar und der Gesundheitsdienstleister schreibt die verbleibenden 40 US-Dollar ab, da sie über dem vom Netzwerk ausgehandelten Tarif liegen (das ist die anfängliche Gebühr von 160 US-Dollar, die um 40 US-Dollar reduziert wird, um sie auf den vom Netzwerk ausgehandelten Tarif von 120 US-Dollar zu senken). ; dieser Betrag wird dann zwischen dem Patienten und seiner Versicherung aufgeteilt, wobei der Patient die 30 US-Dollar Zuzahlung und die Versicherung die anderen 90 US-Dollar zahlt).

Ein netzferner Anbieter hingegen hat keinen Vertrag oder keine Vereinbarung mit Ihrer Versicherungsgesellschaft (in den meisten Fällen ist er mit anderen Versicherungsplänen im Netz, obwohl er nicht im Netz ist -Netzwerk mit Ihrer Versicherung). Wenn sie also 160 US-Dollar in Rechnung stellen, erwarten sie, die vollen 160 US-Dollar zu erhalten. Ihr Versicherungsplan kann einen Teil der Rechnung bezahlen, wenn der Plan eine Abdeckung außerhalb des Netzes beinhaltet. Aber Sie sind für alles, was nicht von Ihrer Versicherung abgedeckt ist, am Haken – das ist der volle Betrag, wenn Ihr Plan nur die netzinterne Pflege abdeckt.

Warum ist Ihr Gesundheitsdienstleister nicht im Netzwerk Ihres Versicherers?

Ihr Gesundheitsdienstleister hält die ausgehandelten Tarife Ihres Versicherers möglicherweise nicht für angemessen – dies ist ein häufiger Grund für Versicherer, bestimmten Netzwerken nicht beizutreten.

In manchen Fällen zieht es der Versicherer aber vor, das Netz relativ klein zu halten, um eine stärkere Verhandlungsbasis mit den Anbietern zu haben. Wenn dies der Fall ist, kann es sein, dass Ihr Gesundheitsdienstleister bereit ist, dem Netzwerk beizutreten, der Versicherer jedoch keine Netzwerköffnungen für die von Ihrem Gesundheitsdienstleister bereitgestellten Dienste hat.

Viele Staaten haben jedoch Gesetze für „jeden bereiten Anbieter“ eingeführt, die Versicherer daran hindern, Anbieter aus dem Netz zu sperren, solange sie bereit und in der Lage sind, die Netzanforderungen des Versicherers zu erfüllen. Staaten können für vom Staat regulierte Krankenversicherungspläne Regeln für „jeden willigen Anbieter“ auferlegen, aber selbstversicherte Pläne (die in der Regel von sehr großen Versicherern genutzt werden) unterliegen eher einer bundesstaatlichen als einer staatlichen Regulierung „Regeln gelten nicht für diese Pläne.

So erkennen Sie, welche Anbieter außerhalb des Netzwerks sind

Krankenversicherer führen Netzwerkverzeichnisse, in denen alle medizinischen Leistungserbringer aufgelistet sind, die im Netzwerk sind. Wenn ein Anbieter nicht auf der Liste steht, ist er im Allgemeinen nicht im Netzwerk. Es empfiehlt sich aber auch, den Anbieter direkt anzurufen und sich zu erkundigen, ob er mit Ihrer Versicherung im Netz ist.

Es ist wichtig zu verstehen, dass eine bestimmte Versicherungsgesellschaft in Ihrem Bundesstaat wahrscheinlich unterschiedliche Deckungsarten anbietet und die Netzwerke von einer Deckungsart zur anderen variieren können. Beispielsweise können die vom Arbeitgeber finanzierten Pläne eines Versicherers ein umfangreicheres Netzwerk nutzen als ihre individuellen/Familienpläne (selbst erworbene Pläne). Wenn Sie also das Büro eines Gesundheitsdienstleisters anrufen, um zu erfahren, ob er Ihren Versicherungsplan abschließt, müssen Sie genauer sein, als nur zu sagen, dass Sie „Hymne“ oder „Cigna“ haben, da es möglich ist, dass der Gesundheitsdienstleister in einigen ist Netzwerke für diese Versicherer, aber nicht für alle.

Gründe für die Inanspruchnahme einer netzunabhängigen Gesundheitsversorgung

Auch wenn es anfangs mehr Geld kostet, kann es vorkommen, dass es notwendig oder sogar ratsam ist, einen netzfernen Provider zu verwenden.

Manchmal haben Sie keine Wahl oder es ist einfach sinnvoll, einen netzunabhängigen Gesundheitsdienstleister zu wählen. Nachfolgend finden Sie eine Liste der Szenarien, in denen Sie möglicherweise eine Netzabdeckung beantragen können oder diese automatisch gewährt wird (je nach den Umständen können Sie vor oder nach dem Aufsuchen einer medizinischen Behandlung einen Netzantrag stellen; hier ist ein Beispiel .) eines Netzwerk-Einspruchsschreibens, das gesendet wird, nachdem ein Anspruch aufgrund von Netzwerkbeschränkungen abgelehnt wurde):

Notfälle: In einer dringenden Situation müssen Sie die nächstgelegene verfügbare Hilfe suchen. Das Affordable Care Act (ACA) verlangt von den Versicherern, die Notfallversorgung wie im Netzwerk zu decken, unabhängig davon, ob die Notfallversorgung in einer netzwerkinternen oder einer netzwerkexternen Einrichtung erfolgt. Die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks und Gesundheitsdienstleister können Ihnen jedoch weiterhin eine Saldorechnung senden, und die Saldoabrechnung wird nicht durch den ACA eingeschränkt. (Beachten Sie, dass in diesem Szenario viele eine Saldoabrechnung verhindern. und Bundesvorschriften werden dies ab 2022 verhindern, mit Ausnahme der Gebühren für Bodenkrankenwagen außerhalb des Netzwerks.) Wenn es sich nicht wirklich um einen Notfall handelt, wird Ihr Besuch nicht als Behandlung im Netzwerk behandelt; Sie sollten stattdessen zu einem abgedeckten Anbieter gehen.

Spezialisierte Pflege: Wenn Sie eine seltene Krankheit haben, für die kein Spezialist in Ihrem Plan enthalten ist, kann eine netzunabhängige Pflege von entscheidender Bedeutung sein.

Ein Wechsel des Anbieters würde Ihre Gesundheit gefährden: Wenn Sie sich mitten in der Behandlung von ernsthaften Problemen oder Problemen am Lebensende befinden und Ihr Anbieter das Netz verlässt, kann es in Ihrem Interesse sein, diese Behandlung fortzusetzen, indem Sie das Netz verlassen. Sie können für einen kurzen Zeitraum oder eine festgelegte Anzahl von Besuchen eine kontinuierliche Netzabdeckung beantragen.

Pflege außerhalb der Stadt: Wenn Sie von zu Hause aus medizinische Hilfe benötigen, müssen Sie möglicherweise das Netz verlassen, aber einige Versicherer behandeln Ihren Besuch bei einem nicht teilnehmenden Anbieter wie im Netz. Es können jedoch netzinterne Anbieter verfügbar sein. Wenn es sich also nicht um einen Notfall handelt, wenden Sie sich am besten zuerst an Ihren Versicherer, um dies herauszufinden.

Näherungsprobleme: Der ACA verlangt von den Versicherern, Anbieternetzwerke zu unterhalten, die auf der Grundlage der Entfernung und Zeit, die die Mitglieder zurücklegen müssen, um einen medizinischen Anbieter zu erreichen, angemessen sind, aber die Richtlinien in Bezug auf das, was angemessen ist, variieren von Staat zu Staat. Wenn Sie in einem ländlichen Gebiet leben und keinen realistischen Zugang zu einem netzinternen Anbieter in Ihrer Nähe haben, kann Ihre weitere Gesundheit davon abhängen, ob Sie einen nicht teilnehmenden Gesundheitsdienstleister in Anspruch nehmen. In diesen Fällen können Sie sich möglicherweise an einen netzfernen Anbieter in Ihrer Nähe wenden.

Naturkatastrophen: Überschwemmungen, großflächige Brände, Hurrikane und Tornados können medizinische Einrichtungen zerstören und Menschen dazu zwingen, in andere Gebiete zu evakuieren, in denen sie medizinische Hilfe suchen müssen. Manchmal haben diese Patienten im Rahmen einer Notstandserklärung der Landes- oder Bundesregierung Anspruch auf netzinterne Tarife.

Anbieter außerhalb des Netzwerks können Ihnen auch dann Rechnungen stellen, wenn Ihre Versicherung einen Teil der Kosten übernimmt

Es ist wichtig zu beachten, dass selbst wenn Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre netzunabhängige Pflege wie eine netzinterne Behandlung behandelt, das Bundesgesetz den netzfernen Anbieter nicht verpflichtet, die Zahlung Ihrer Versicherungsgesellschaft als vollständige Zahlung zu akzeptieren. (Wie oben erwähnt, wird sich dies im Jahr 2022 für die Notfallversorgung sowie für die meisten Szenarien ändern, in denen ein Patient in einer netzwerkinternen Einrichtung behandelt wird, aber während des Besuchs von mindestens einem netzwerkexternen Anbieter behandelt wird.)

Angenommen, Ihre Versicherungsgesellschaft hat für ein bestimmtes Verfahren einen „angemessenen und üblichen“ Satz von 500 US-Dollar und Sie haben Ihren Selbstbehalt bereits im Netz beglichen. Dann landen Sie in einer Situation, in der ein netzferner Anbieter das Verfahren durchführt, aber es ist eines der oben beschriebenen Szenarien und Ihr Versicherer stimmt zu, die 500 US-Dollar zu zahlen. Aber wenn der Anbieter außerhalb des Netzwerks 800 US-Dollar berechnet, kann er Ihnen immer noch eine Rechnung für die anderen 300 US-Dollar senden.

Dies wird als Saldoabrechnung bezeichnet und ist im Allgemeinen legal, wenn der Anbieter nicht im Netzwerk Ihres Gesundheitsplans ist.

Viele Staaten haben dieses Problem für Szenarien angegangen, in denen der Patient entweder eine Notfallversorgung suchte oder eine medizinische Einrichtung im Netzwerk aufsuchte und nicht bemerkte, dass einige der Anbieter in der Einrichtung nicht im Netzwerk waren. Dies kann bei Anbietern passieren, die überhaupt nicht mit dem Patienten interagieren, wie z. B. Radiologen, oder Anbietern, die hauptsächlich mit dem Patienten interagieren, wenn sie sich der durchgeführten Dienste nicht bewusst sind, wie Anästhesisten oder Assistenzchirurgen.

Einige Staaten haben bereits sehr umfassende Reformen zum Schutz der Patienten in diesen Szenarien eingeführt, während andere bescheidenere Schutzmaßnahmen eingeführt haben, die manchmal darauf beschränkt sind, den Patienten einfach zu informieren, dass die Restabrechnung ein Problem sein könnte (und wahrscheinlich sein wird), aber nicht verbietet. Und andere Staaten haben in dieser Angelegenheit keine Maßnahmen ergriffen, so dass Patienten überrascht und mitten im Zahlungsstreit zwischen einem medizinischen Anbieter und einer Versicherungsgesellschaft stecken geblieben sind. Wie immer gilt die gesetzliche Krankenversicherungsregelung nicht für selbstversicherte Krankenversicherungen, die die Mehrheit der Personen mit einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung abdecken.

Um die Lücken zu schließen und Personen mit selbstversicherten Plänen und Personen in Bundesstaaten, die noch nicht gehandelt haben, um „überraschende“ Saldenabrechnungen zu verhindern, Schutz zu bieten, tritt am 22. Januar ein neues Bundesgesetz in Kraft Notfälle und in Situationen, in denen ein netzferner Anbieter Dienste an einer netzinternen Einrichtung erbringt.

Vorschriften zur Netzangemessenheit

Der Rechnungshof und die dazugehörigen Verordnungen haben Regeln eingeführt, die für Pläne gelten, die an den Krankenversicherungsbörsen verkauft werden. Diese Pläne sind erforderlich, um angemessene Netzwerke und aktuelle Netzwerkverzeichnisse zu unterhalten, die online leicht verfügbar sind. Aber im Jahr 2017 begann die Trump-Administration, die Festlegung der Netzangemessenheit an die Bundesstaaten zu verschieben, was die Durchsetzung der Netzangemessenheitsstandards schwächte. Und in den Jahren seit der Einführung von ACA-konformen Plänen haben sich die Netzwerke verengt, um die Gesundheitskosten einzudämmen. Für Personen, die eine Abdeckung auf dem einzelnen Markt kaufen, sind die Netzwerke im Allgemeinen kleiner als in der Vergangenheit. Daher ist es für die Teilnehmer unerlässlich, das Netzwerk jedes Plans, den sie in Betracht ziehen, noch einmal zu überprüfen, wenn sie einen Gesundheitsdienstleister haben, den sie weiterhin nutzen möchten sehen.

In den Märkten für kleine und große Gruppen haben die Staaten auch die Möglichkeit, die Einreichungen von Plänen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass die Netzwerke angemessen sind. Aber gerade auf dem großen Konzernmarkt haben die Arbeitgeber bei der Zusammenarbeit mit Versicherern in der Regel einen erheblichen Einfluss, um sicherzustellen, dass die Pläne, die sie ihren Mitarbeitern anbieten, über angemessene Anbieternetzwerke verfügen.